Приложение. Подписной лист о проведении местного референдума в Кировской области

Приложение
к Закону области
"О местном референдуме
в Кировской области"
от 4 ноября 1999 г. N 142-ЗО

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

  участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

 "____________________________________________" и зарегистрированную

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___"________.

nn п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц год)	Адрес места жи- тельства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
----	--------------	--------	---------	---------------	--------	-------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представите-

ля инициативной группы по проведению местного референдума)

                                             (подпись и дата ее внесения)