Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Кировской области
"О порядке отзыва выборного
должностного лица местного
самоуправления в Кировской области"
от 4 ноября 1999 г. N 144-ЗО

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  зарегистрированной

инициативной группы по отзыву ___________________________________________

                              (наименование выборного должностного  лица)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество выборного должностного лица)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указываются  основания  отзыва:  невыполнение  должностных  обязанностей;

нарушение законодательства Российской Федерации,  Кировской  области  или

устава муниципального образования; утрата доверия избирателей

n п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния*	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписа- ния	Подпись
-----------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия  и  номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи, подпись

и дата ее проставления)

Член инициативной группы: ______________________________________________

                           (фамилия, имя,  отчество,  подпись и  дата  ее

                            проставления)

  * Для лиц в возрасте  18 лет дополнительно  указывается  дата  и  месяц

  рождения