Приложение. Подписной лист для отзыва депутата представительного органа местного самоуправления в Кировской области

Приложение
к Закону Кировской области
"О порядке отзыва депутата
представительного органа местного
самоуправления в Кировской области"
от 4 ноября 1999 г. N 145-ЗО

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем   инициативу  зарегистрированной

инициативной группы по отзыву депутата

_________________________________________________________________________

                     (наименование выборного органа)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество депутата)

в  связи  с

_________________________________________________________________________

   (указываются основания отзыва: невыполнение депутатских полномочий;

  нарушение законодательства Российской Федерации или законодательства

              Кировской области; утрата доверия избирателей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения *	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
---	-------------	--------	----------	--------------	----------	-------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия  и  номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи, подпись

и дата ее проставления)

Член инициативной группы

(уполномоченный представитель

политического общественного

объединения)_____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее проставления)

* Для лиц в  возрасте  18  лет  дополнительно  указывается дата  и  месяц

рождения