Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону Кировской области
от 5 мая 2003 г. N 155-ЗО

Подписной лист

       Выборы депутатов Законодательного Собрания Кировской области

                    "____" ___________ _______ года

   Областной список кандидатов заверен избирательной комиссией области

                    "____" ___________ _______ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов в депутаты  Законодательного  Собрания  Кировской  области  от

избирательного объединения (избирательного блока)

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

во главе которого находятся:

1  Иванов Иван Иванович, 1950 года рождения, работает  инженером-констру-

   ----------------------------------------------------------------------

   ктором  ОАО "Вымпел", проживает в г. Кирове

   ----------------------------------------------------------------------

2  Сидоров Сидор Петрович,   1960  года  рождения,  работает  генеральным

   ----------------------------------------------------------------------

   директором ОАО "Сибирь", проживает в г. Омутнинске

   ----------------------------------------------------------------------

3  Сергеев Сергей Сергеевич, 1970 года рождения, работает главным  врачом

   ----------------------------------------------------------------------

   Александровской центральной районной  больницы,  проживает  в  поселке

   ----------------------------------------------------------------------

   Александровском Александровского района Кировской области

   ----------------------------------------------------------------------

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

        его документа лица, собиравшего подписи, дата его выдачи,

_________________________________________________________________________

                        подпись и дата подписания)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока): _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                        подпись и дата подписания)

   Примечание. В случае наличия  у кандидата  неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указывается# номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей)  Уголовного кодекса  Российской Федерации,

на основании  которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а также статьи

(статей) уголовного# кодекса, принятого в соответствии с Основами уголов-

ного законодательства Союза ССР  и  союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответ-

ствии  с  указанными  законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые

преступлением   действующим   Уголовным кодексом   Российской  Федерации,

с  указанием наименования этого закона.  В  случае  наличия  у  кандидата

помимо гражданства Российской Федерации  гражданства  иностранного  госу-

дарства  в  подписном  листе  это  указывается  с  указанием наименования

соответствующего иностранного государства.