Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Кировской области
от 5 мая 2003 г. N 155-ЗО

Подписной лист

       Выборы депутатов Законодательного Собрания Кировской области

                      "____" ___________ _______ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом в депутаты Законодательного Собрания  Кировской

области по избирательному округу N ____________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                   место работы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

                       место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

        серия и номер его паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                наличие неснятой и непогашенной судимости)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

    адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

         его документа лица, собиравшего подписи, дата его выдачи,

_________________________________________________________________________

                        подпись и дата подписания)

  Кандидат в депутаты: __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись и дата подписания)

   Примечание. В случае наличия  у кандидата  неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указывается# номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей)  Уголовного кодекса  Российской Федерации,

на основании  которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а также статьи

(статей) уголовного# кодекса, принятого в соответствии с Основами уголов-

ного законодательства Союза ССР  и  союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответ-

ствии  с  указанными  законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые

преступлением   действующим   Уголовным кодексом   Российской  Федерации,

с  указанием наименования этого закона.  В  случае  наличия  у  кандидата

помимо гражданства Российской Федерации  гражданства  иностранного  госу-

дарства  в  подписном  листе  это  указывается  с  указанием наименования

соответствующего иностранного государства.