Приложение 1. Подписной лист для выдвижения независимого кандидата избирательным обьединением (избирательным блоком)

Приложение 1

к Закону Кировской области

от 6 июня 2003 г. N 169-ЗО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  избирательным

объединением (избирательным блоком) ____________________________________

________________________________________________________________________

  (название избирательного объединения, избирательного блока

             и номер регистрационного свидетельства)

кандидатом на должность главы  муниципального  образования  (иного

должностного лица местного самоуправления) _____________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

________________________________________________________________________

       занимаемая должность и место жительства кандидата,

________________________________________________________________________

           серия и номер его паспорта, принадлежность

________________________________________________________________________

   к избирательному объединению (избирательному блоку), наличие

________________________________________________________________________

   неснятой и непогашенной судимости, номер статей УК РФ, Основ

________________________________________________________________________

     уголовного законодательства СССР, УК союзных республик,

________________________________________________________________________

              гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.)	Адрес места жительства (наименование города,района, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
-----	-------------	------------	--------------	-------------	----------	----------

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество),

________________________________________________________________________

                  дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

________________________________________________________________________

                    лица, собирающего подписи)

Подпись и дата подписания ______________________________________________

     Уполномоченный  представитель  избирательного    объединения,

избирательного блока ___________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места

________________________________________________________________________

   жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

Подпись и дата подписания ______________________________________________