Приложение 2. Подписной лист для выдвижения избирателями независимого кандидата на должность главы муниципального образования (иного должностного лица местного самоуправления)

Приложение 2

к Закону Кировской области

от 6 июня 2003 г. N 169-ЗО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом на

должность  главы  муниципального  образования  (иного  должностного лица

местного самоуправления)

________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________

                    место работы, занимаемая должность

________________________________________________________________________

        и место жительства кандидата, серия и номер его паспорта,

________________________________________________________________________

        наличие неснятой и непогашенной судимости, N статей УК РФ,

________________________________________________________________________

        Основ Уголовного законодательства СССР, союзных республик,

________________________________________________________________________

                  гражданства иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.)	Адрес места жительства (наименование города,района, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
-----	-------------	------------	--------------	-------------	----------	----------

Подписной лист удостоверяю______________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

________________________________________________________________________

                 его документа лица, собирающего подписи)

Подпись и дата подписания_______________________________________________

кандидат на должность    главы   муниципального    образования    (иного

должностного лица местного самоуправления)

Подпись и дата подписания_______________________________________________