Приложение 2. Подписной лист

Приложение N 2
к закону Кировской области
от 29 июля 2003 г. N 184-ЗО

                                Подписной лист

     Выборы депутата ____________________________________________________

              (название представительного органа местного самоуправления)

"____" ___________  _______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

       (название представительного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения (избирательного блока) ____________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

                          избирательного блока)

по избирательному округу N ________ _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

           (дата рождения, место работы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

                       место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

        серия и номер его паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                наличие неснятой и непогашенной судимости)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                   или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

     собиравшего подписи, дата его выдачи, подпись и дата подписания)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока): _________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа, подпись и дата подписания)

Примечание. При наличии у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. При наличии у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.