Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1. Подписной лист
Приложение N 1
к закону Кировской области
от 29 июля 2003 г. N 184-ЗО
Подписной лист
Выборы депутата ____________________________________________________
(название представительного органа местного самоуправления)
"____" ___________ _______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке
самовыдвижения кандидатом в депутаты _______________________________
(название представительного органа местного самоуправления)
по избирательному округу N ________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность,
_________________________________________________________________________
место жительства кандидата,
_________________________________________________________________________
серия и номер его паспорта или заменяющего его документа,
_________________________________________________________________________
наличие неснятой и непогашенной судимости)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью) |
Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц) |
Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры |
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа |
Дата подписания |
Подпись избирателя |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта
_________________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица,
_________________________________________________________________________
собиравшего подписи, дата его выдачи, подпись и дата подписания)
Кандидат в депутаты: ________________