Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1
к закону Кировской области
от 29 июля 2003 г. N 184-ЗО

                                Подписной лист

     Выборы депутата ____________________________________________________

             (название представительного органа местного самоуправления)

"____" ___________  _______ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения  кандидатом  в  депутаты   _______________________________

              (название представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N ________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                   место работы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

                       место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

        серия и номер его паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                наличие неснятой и непогашенной судимости)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                   или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

     собиравшего подписи, дата его выдачи, подпись и дата подписания)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата подписания)

Примечание. При наличии у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. При наличии у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.