Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению

                              Форма заявки

           на участие в конкурсе общественных инициатив

     в сфере государственной молодежной политики в Кировской области

       и программ (проектов) в сфере отдыха и оздоровления молодежи

1. Название  проекта  (программы)  в  сфере  государственной   молодежной

политики в Кировской области: ___________________________________________

или Название программы (проекта) в сфере отдыха и оздоровления молодежи:

_________________________________________________________________________

2. Направление  государственной  молодежной  политики  в  соответствии  с

пунктом  1.3  настоящего  Порядка (или  в  сфере  отдыха  и  оздоровления

молодежи): ______________________________________________________________

3. Заявитель:

3.1. Наименование   муниципального    образования   либо    общественного

объединения, подающего заявку на конкурс

_________________________________________________________________________

3.2. Наименование учреждения, на базе которого  будет  реализован  проект

(для муниципального образования)

_________________________________________________________________________

3.3. Почтовый   адрес     муниципального     образования   (общественного

объединения): ___________________________________________________________

3.5. Ф.И.О. главы муниципального образования (руководителя  общественного

объединения): ___________________________________________________________

3.6. Банковские   реквизиты   муниципального   образования (общественного

объединения): ___________________________________________________________

4. Сроки реализации проекта (программы):

 начало и окончание реализации проекта (программы) _______________

 продолжительность реализации проекта (программы)  _______________

5. Место реализации проекта (программы): _________________________

6. Бюджет проекта (программы) - всего: __________________________,

в том числе:

запрашиваемые средства областного бюджета: ______________________________

средства местного бюджета (общественного объединения) ___________________

привлечённые средства____________________________________________________

7. Руководитель проекта (программы):

 Ф.И.О.: ________________________________________________________

 должность: _____________________________________________________

 телефон, факс, e-mail: _________________________________________

8. Краткая аннотация проекта (программы):

 информация об организации, реализующей проект;

 актуальность проблемы;

 обоснование значимости проекта (программы), новизны идеи;

 цель проекта (программы);

 задачи проекта (программы);

 виды деятельности по проекту (программе);

 показатели оценки эффективности реализации проекта (программы);

 ожидаемые конечные результаты реализации проекта (программы);

 тиражируемость проекта, предполагаемые перспективы.

Глава муниципального образования

(руководителя общественного объединения) _________________ Ф.И.О.

                                               М.П.