Приложение N 1. Заявление о назначении меры социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению

                                    В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                    населения в ________________________"

                                    от _________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                    проживающего (щей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон _____________________________

                                    паспорт серии ____________ N ________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                                    Заявление N _________________________

                                 Заявление

В     соответствии   с    постановлением     Правительства      Кировской

области от 18.12.2001  N 7/100 "Об   утверждении    Положения  о  порядке

назначения и выплаты отдельным категориям женщин пособий и единовременной

выплаты  при  рождении  ребенка" прошу  назначить  мне  меру   социальной

поддержки (далее - МСП) _________________________. МСП __________________

ранее назначалась/не назначалась (нужное подчеркнуть).

Лицо, на основании данных которого запрашивается МСП, ___________________

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через __________

_________________________________________________________________________

                            (почтовое отделение)

на расчетный счет _______________________________________________________

                             (для кредитно-финансовых учреждений)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3
4
5

За   достоверность    представленных    документов    несу   персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной  сведений   не

возражаю.

 ____________________ 20 г. ______________ /__________________________/

                               (подпись)          (расшифровка)

В   соответствии   с    Федеральным    законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных  (сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности   за   мошенничество  при

получении выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен       ______________ /__________________________/

(нужное подчеркнуть)          (подпись)         (расшифровка)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                      (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись