Приложение N 2. Заявление о назначении меры социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Приложение N 2
к Положению

                                    В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                    населения в ________________________"

                                    от _________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                    проживающего (щей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон _____________________________

                                    паспорт серии ____________ N ________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                                    Заявление N _________________________

                                 Заявление

В   соответствии  с   постановлением   Правительства   Кировской  области

от 18.12.2001 N 7/100 "Об  утверждении  Положения  о порядке назначения и

выплаты отдельным категориям женщин пособий и единовременной выплаты  при

рождении  ребенка" прошу   назначить   мне   меру   социальной  поддержки

(далее - МСП) "Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения  им

возраста полутора лет (Кировская область)".

МСП "Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения  им  возраста

полутора  лет  (Кировская  область)"  ранее   назначалась/не  назначалась

(нужное подчеркнуть).

Лицо, на основании данных которого запрашивается МСП, ___________________

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через __________

_________________________________________________________________________

                           (почтовое отделение)

на расчетный счет _______________________________________________________

                               (для кредитно-финансовых учреждений)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3
4
5

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность. Против   проверки   представленных  мной   сведений   не

возражаю.

Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими  прекращение выплаты, и

обязуюсь своевременно (в течение ___________ рабочих дней) извещать орган

социальной защиты населения об их наступлении.

____________________20 г.    ______________ /__________________________/

                               (подпись)           (расшифровка)

В  соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности   за   мошенничество  при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен        ______________ /__________________________/

(нужное подчеркнуть)           (подпись)          (расшифровка)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                       (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись