Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Форма

                                   В КОГКУ "Управление социальной

                                   защиты населения в __________________"

                                   от __________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                   проживающего (щей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   телефон ______________________________

                                   паспорт серии ____________ N _________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   Заявление N __________________________

                                   Заявление

В  соответствии  с  Законом  Кировской  области от 06.07.2012 N 172-ЗО "О

ежемесячной  социальной  выплате  отдельным  категориям  граждан"   прошу

назначить  мне  меру  социальной  поддержки  (далее - МСП)   "Ежемесячная

социальная выплата (172-ЗО)".

МСП "Ежемесячная   социальная   выплата  (172-ЗО)"  ранее  назначалась/не

назначалась (нужное подчеркнуть).

Ребенок, на основании данных которого запрашивается МСП:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия детей на воспитание*

______________________________

* Заполняется  в  случае  усыновления  ребенка,  установления  опекунства

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через __________

_________________________________________________________________________

                           (почтовое отделение)

на расчетный счет _______________________________________________________

                          (для кредитно-финансовых учреждений)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3
4
5

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной   сведений  не

возражаю.

Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение  выплаты, и

обязуюсь своевременно (в течение ___________ рабочих дней) извещать орган

социальной защиты населения об их наступлении.

____________________20 г.   ______________ /__________________________/

                               (подпись)         (расшифровка)

В   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение), использование,  распространение (в   том   числе   передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за   мошенничество   при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен       ______________ /__________________________/

(нужное подчеркнуть)         (подпись)         (расшифровка)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                    (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись