Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
Утверждена
приказом
департамента
образования
Кировской области
от 27 марта 2014 г. N 5-360
ФОРМА
заявления о предоставлении ежемесячных социальных выплат
работникам, удостоенным почетных званий
Главе департамента образования Кировской области
________________________________________________
________________________________________________
ФИО
________________________________________________
дата рождения
________________________________________________
должность, место работы
________________________________________________
________________________________________________
паспорт, серия, номер, когда и кем выдан
________________________________________________
________________________________________________
адрес места проживания
________________________________________________
________________________________________________
контактный телефон
________________________________________________
ИНН
________________________________________________
номер страхового свидетельства
государственного
пенсионного страхования
________________________________________________
дата и номер документа о
присвоении почетного звания
________________________________________________
заявление.
Прошу предоставить социальную выплату в соответствии с Закон Кировской
области от 14.10.2013 N 320-ЗО "Об образовании в Кировской области",
Порядком предоставления ежемесячных социальных выплат работникам
образовательных организаций, организаций, осуществляющих обучение
(за исключением совместителей), работникам органов местного
самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования,
удостоенным почетных званий, утвержденным постановлением Правительства
Кировской области от 29.11.2010 N 79/570 (далее - Порядок).
Согласно пункту 10 Порядка обязуюсь сообщать департаменту образования об
обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления социальной выплаты,
и об изменении номера счета, открытого в кредитном учреждении, в том
числе наименования, адреса и реквизитов кредитного учреждения, в
установленные сроки.
Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на счет N _____________,
открытый в кредитном учреждении, ________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения
_________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" с целью исполнения Порядка даю письменное
согласие департаменту образования Кировской области (610019, г. Киров,
ул. К. Либкнехта, 69), управлению ________ образовательного округа (адрес
местонахождения округа _________________________________________________)
на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и
место рождения, паспортные данные; сведения, содержащиеся в документе,
подтверждающем присвоение почетного звания, трудовой книжке; сведения об
ИНН, о страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования,
о номере счета, открытого в кредитном учреждении, а также наименовании,
адресе и реквизитах кредитного учреждения) как на бумажных носителях, так
и с использованием средств автоматизации, и передачу третьим лицам на
период исполнения Порядка. (Перечисление ежемесячной социальной выплаты
осуществляется КОГКУ "ЦБТС" в срок до 5 числа каждого месяца).
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления
соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной
в адрес департамента образования по почте заказным письмом с уведомлением
о вручении, либо вручен лично под расписку главе департамента
образования.
С Порядком ознакомлен (а).
К заявлению прилагаются:
копии документа, подтверждающего присвоение почетного звания, трудовой
книжки, паспорта, свидетельства о постановке на учет гражданина в
налоговом органе, страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования, документа, подтверждающего номер счета, а также на
именование, адрес и реквизиты кредитного учреждения.
_________ _____________ дата ____________
(подпись) (ФИО)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.