Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Кировской области
от 4 ноября 1999 г. N 143-ЗО

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  зарегистрированной

инициативной группы по отзыву депутата __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование выборного органа)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество депутата)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается основание отзыва: невыполнение депутатских полномочий;

   нарушение законодательства Российской Федерации или законодательства

   Кировской области; утрата доверия  избирателей; совершение действий,

   порочащих звание депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения "*"	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписа- ния	Подпись

   "*" Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно  указывается дата и  месяц

   рождения.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи, подпись

и дата ее проставления)

 Член инициативной  группы  (уполномоченный представитель  избирательного

объединения и избирательного блока)    __________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее проставления)