Приложение. Форма заявления на предоставление дополнительной социальной выплаты при рождении (усыновлении) одного ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 18 июля 2017 г. N 377-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

(с изменениями от 13 апреля 2016 г., 18 июля 2017 г.)

                                         В министерство спорта

                                         и молодежной политики

                                         Кировской области

                                         (уполномоченный орган)

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                                  Ф.И.О. заявителя,

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                Форма заявления

               на предоставление дополнительной социальной выплаты

                    при рождении (усыновлении) одного ребенка

Прошу  предоставить  дополнительную   социальную   выплату  при  рождении

(усыновлении) одного ребенка.

Членами молодой семьи являются:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения
1
2
3
4

Основанием для предоставления дополнительной социальной выплаты  является

рождение (усыновление) ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства

      о рождении ребенка или реквизиты документов, подтверждающих

                          усыновление ребенка)

Дополнительная социальная выплата направляется на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (погашение части кредита (займа) или компенсацию собственных средств

                   на приобретение (строительство) жилья)

Денежные средства дополнительной социальной выплаты  перечислить на  счет

_________________________________________________________________________

           (реквизиты лицевого (расчетного) счета, открытого

                   в кредитной или иной организации)

С Порядком  предоставления  дополнительной  социальной   выплаты  молодым

семьям - участникам  подпрограммы  "Обеспечение  жильем   молодых  семей"

федеральной     целевой   программы   "Жилище"    на    2015 - 2020 годы"

при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлены.

Приложение: (перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю(ем) согласие  министерству  спорта  и  молодежной  политики Кировской

области   на   обработку  и  использование  своих  персональных данных  и

персональных данных ребенка (детей), содержащихся в настоящем  заявлении,

в целях организации предоставления дополнительной социальной выплаты  при

рождении (усыновлении) одного ребенка.

_____________ _________________________ "___" __________ 20__ г.

   (подпись)          (Ф.И.О.)

_____________ _________________________ "___" __________ 20__ г.

   (подпись)           (Ф.И.О.)