Приложение N 1

Приложение N 1
к закону Кировской области
от 14 октября 2004 г. N 263-ЗО

Подписной лист

     Выборы депутата ____________________________________________________

              (название представительного органа местного самоуправления)

"____" ___________  _______ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения  кандидатом  в  депутаты   _______________________________

_________________________________________________________________________

       (название представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N ________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                   место работы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

                       место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

        серия и номер его паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                наличие неснятой и непогашенной судимости)

--------------------------------------------------------------------------------\

|  N  |  Фамилия,   |   Дата    | Адрес места |  Серия и  |   Дата   | Подпись  |

| п/п |имя, отчество| рождения  | жительства: |   номер   |подписания|избирателя|

|     | (полностью) |(в возрасте|город, район |  паспорта |          |          |

|     |             |  18 лет - |  области,   |    или    |          |          |

|     |             |  число и  | населенный  |заменяющего|          |          |

|     |             |   месяц)  |пункт, улица,|    его    |          |          |

|     |             |           | номер дома, | документа |          |          |

|     |             |           |  квартиры   |           |          |          |

|-----+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------|

|  1  |             |           |             |           |          |          |

|-----+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------|

|  2  |             |           |             |           |          |          |

|-----+-------------+-----------+-------------+-----------+----------+----------|

| ... |             |           |             |           |          |          |

\-------------------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                  дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

     собиравшего подписи, дата его выдачи, подпись и дата подписания)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата подписания)

Примечание. При наличии у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. При наличии у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.