Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Кировской области

от 14 октября 2004 г. N 262-ЗО

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  избирательным

объединением (избирательным блоком) ____________________________________

________________________________________________________________________

        (название избирательного объединения, избирательного блока

________________________________________________________________________

                 и номер регистрационного свидетельства)

кандидатом  на  должность   главы   муниципального   образования  (иного

должностного лица местного самоуправления) _____________________________

________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

________________________________________________________________________

            занимаемая должность и место жительства кандидата,

________________________________________________________________________

                серия и номер его паспорта, принадлежность

________________________________________________________________________

       к избирательному объединению (избирательному блоку), наличие

________________________________________________________________________

      неснятой и непогашенной судимости, номера статей УК РФ, Основ

________________________________________________________________________

         уголовного законодательства СССР, УК союзных республик,

________________________________________________________________________

                  гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.)	Адрес места жительства (наименование города,района, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
-----	-------------	------------	--------------	-------------	----------	----------

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

                  серия и номер паспорта или заменяющего

________________________________________________________________________

                 его документа лица, собирающего подписи)

Подпись и дата подписания ______________________________________________

     Уполномоченный     представитель     избирательного    объединения,

избирательного блока ___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места

________________________________________________________________________

                    жительства, серия и номер паспорта

________________________________________________________________________

                      или заменяющего его документа)

Подпись и дата подписания ______________________________________________