Приложение 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав и права
на участие в референдуме граждан
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов
от 2 мая 2012 г. N 41-ФЗ,
от 21 февраля 2014 г. N 19-ФЗ)

ОБРАЗЕЦ

                                  ПОДПИСНОЙ ЛИСТ 

Выборы депутатов ________________________________________________________

                   (наименование законодательного (представительного)

        органа государственной власти субъекта Российской Федерации)*(1)

                                "__" __________ года

                                 (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата  в  депутаты

по ______________________________________________________________________

                  (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации __________________, родившегося ________,

                           (фамилия, имя, отчество)       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий, если

           кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

               непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

              наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                            указанием даты его выдачи, наименования или

                              кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                   осуществлявшего сбор подписей,

                                         и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                 Специальный избирательный счет N _______

Примечание. Если  у  кандидата, данные  которого  указываются в подписном

листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после  отчества

кандидата указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если  кандидат,

сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального  закона

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права   на   участие  в

референдуме граждан Российской Федерации"  указал  свою  принадлежность к

политической партии либо иному общественному объединению и свой  статус в

данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения

об этом указываются в подписном листе после сведений о  месте  жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

*(1) Текст подстрочников, а также примечание  и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.