Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсном отборе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на участие в конкурсном отборе

1	Название программы
2	Наименование общественной организации инвалидов в соответствии с уставом
3	Фамилия, имя, отчество руководителя общественной организации инвалидов
4	Юридический адрес организации, телефон, e-mail
5	Срок реализации мероприятий программы
6	Территория реализации мероприятий программы: наименование муниципальных районов (городских округов)
7	Сумма затрат на реализацию мероприятий программы (рублей) - всего из них:
7.1	Объём запрашиваемой субсидии из областного бюджета (рублей)
7.2	Объём средств общественной организации инвалидов (рублей)
7,3	Объём иных внебюджетных финансовых средств (рублей), указать какие (при наличии)
7.4	Объём средств организации, затраченных на мероприятия по созданию физической доступности рабочих мест для инвалидов внутри здания, помещения, цеха (рублей)
8	Общее количество работающих в организации (человек)
	из них инвалидов (человек)
9	Краткая характеристика программы, цель (цели) и задачи программы, социально-реабилитационная эффективность, ожидаемые конечные результаты
10	Количество созданных (сохранённых) рабочих мест в соответствии с программой - всего в том числе:
10.1	Для инвалидов 1 группы
10.2	Для инвалидов 2 группы
10.3	Для инвалидов 3 группы
11	Наличие в программе мероприятий по обеспечению доступности рабочих мест для инвалидов с указанием категорий инвалидности
12	Наличие у организации опыта использования целевых поступлений из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на реализацию аналогичных программ с указанием наименования программы, ведомства и сроков реализации
13	Наличие в организации программы трудоустройства инвалидов с указанием наименования и сроков реализации
14	Наличие в организации программы реабилитации инвалидов с указанием наименования и сроков реализации

Руководитель общественной

организации инвалидов   ___________ ____________________

                         (подпись)  (расшифровка подписи)

м.п.