Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

о ежегодном конкурсе

"Парламентаризм

на Вятке" на лучшее освещение

деятельности Законодательного Собрания

Кировской области в средствах

массовой информации

                                ЗАЯВКА

               на участие в конкурсе "Парламентаризм на Вятке"

          на лучшее освещение деятельности Законодательного Собрания

             Кировской области в средствах массовой информации

1. Сведения о лице, выдвигающем материал на конкурс:

ФИО, должность __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый и (или) электронный адрес ______________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________.

2. Сведения об авторе  материала (материалов), выдвигаемого (выдвигаемых)

на конкурс:

ФИО ____________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

паспортные данные: серия _________ N ____________, выдан ________________

________________________________________________________________________,

адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый и (или) электронный адрес ______________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________.

3. Банковские  реквизиты  для  перечисления  социальной  выплаты  в  виде

премии:

3.1. Реквизиты Банка получателя:

Наименование

БИК

Корреспондентский счет

3.2. Реквизиты получателя:

ИНН (при наличии)

Счет получателя

4. Номинация конкурса, по которой выдвигаются материалы (в соответствии с

разделом 3  Положения о  ежегодном  конкурсе "Парламентаризм на Вятке" на

лучшее освещение деятельности Законодательного Собрания Кировской области

в средствах массовой информации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наименование  материала  (материалов), выдвигаемого  (выдвигаемых)  на

конкурс (с указанием даты опубликования (выхода в эфир)):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Наименование СМИ, опубликовавшего  (передавшего   в   эфир)   материал

(материалы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложения к заявке:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

С Положением  о  ежегодном  конкурсе "Парламентаризм  на Вятке" на лучшее

освещение  деятельности  Законодательного  Собрания  Кировской  области в

средствах массовой информации ознакомлен(а):      ___________________.

                                                    (подпись лица,

                                                     выдвигающего

                                                      материал)

____________________  ______________  _________________________________

 (дата подачи заявки)    (подпись)           (ФИО, должность лица,

                                             выдвигающего материал)