Приложение N 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Правилам благоустройства территории
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк" Кировской области

                                    А К Т

                  о выявленных недостатках при выполнении 

                  работ по восстановлению благоустройства 

г.Кирово-Чепецк                              "___" _________ 20___ г.

Комиссия в составе:

1. Производитель работ:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

2. Представитель лица уполномоченного на выдачу ордера:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

3. Собственник (землепользователь, землевладелец, арендатор)

земельного участка, на котором производились земляные работы:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

4. Представитель управляющей организации обслуживающей

 жилой фонд (при необходимости):

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

5. Представитель организации обслуживающей улично-дорожную

сеть (при необходимости):

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

6. Представитель ГИБДД (при необходимости)

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

7. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

8. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

9. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Произвел  осмотр   территории, на   которой  осуществлялось  производство

земляных работ (на  предмет  восстановления  элементов  благоустройства),

согласно выданного ордера на право производства земляных работ

N _____________________________________ от "_____" ___________20____года,

расположенной __________________________________________________________.

В ходе осмотра комиссией установлено: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия решила: выявленные в ходе осмотра замечания, недостатки  и  т.д.

по  восстановлению  нарушенного   благоустройства    устранить   в   срок

до " ____" _________ 20 ___ г.

Подписи:

 1. Производитель работ:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

2. Представитель лица уполномоченного на выдачу ордера:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

3. Собственник (землепользователь, землевладелец, арендатор)

земельного участка, на котором производились земляные работы:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

 4. Представитель управляющей организации обслуживающей

 жилищный фонд (при необходимости):

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

5. Представитель организации обслуживающей улично-дорожную

сеть (при необходимости):

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

6. Представитель ГИБДД (при необходимости)

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

7. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

8. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

9. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)