Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Правилам благоустройства территории
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк" Кировской области
______________________________________________
от ___________________________________________
(наименование юридического лица/
ФИО физического лица
______________________________________________
производителя работ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ордер на право производства земляных работ
1. Сведения о производителе работ - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(НАИМЕНОВАНИЕ юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТЕЛЕФОН: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДОГОВОР ПОДРЯДА |
N |
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|||||||||||||||||||||||||||
ДОПУСК СРО |
N |
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|||||||||||||||||||||||||||
2. СВЕДЕНИЯ О производителе работ - ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, В Т.Ч. ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТЕЛЕФОН: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДОГОВОР ПОДРЯДА |
N |
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|||||||||||||||||||||||||||
ДОПУСК СРО |
N |
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|||||||||||||||||||||||||||
4. ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО, ОТВЕТСТВЕННОЕ ЗА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДОЛЖНОСТЬ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРИКАЗ/договор N |
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
||||||||||||||||||||||||||||
ТЕЛЕФОН: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩЕЙ БЛАГОУСТРОЙСТВО ПОСЛЕ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДОГОВОР ПОДРЯДА |
N |
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|||||||||||||||||||||||||||
ТЕЛЕФОН: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. СВЕДЕНИЯ О заказчике: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС для физ. лиц и ИП , ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС для юр. лиц, ТЕЛЕФОН) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРОШУ ВЫДАТЬ ОРДЕР НА |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ВИД РАБОТ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
НА ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, расположенном: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Г. КИРОВО-ЧЕПЕЦК, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
УТОЧНЕНИЕ: |
|
нарушаемые в процессе земляных работ элементы благоустройства: |
ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ (КВ.М.): |
|
|||
элементы транспортной инфраструктуры (покрытие дорог, тротуаров и т.д.) (кв.м.): |
|
||||
зона зелёных насаждений (цветники, газоны и т.д.): |
|
ЗАПРАШИВАЕМЫЕ СРОКИ РАБОТ: |
С |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
ПО |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
в том числе:
СРОК ЗАСЫПКИ ТРАНШЕИ, КОТЛОВАНА |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГАЗОНА |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВРЕМЕННОГО ПОКРЫТИЯ |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТВЁРДОГО ПОКРЫТИЯ |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
СРОК ПОЛНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НАРУШЕННОГО БЛАГОУСТРОЙСТВА |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
ОТМЕТКА О СОГЛАСОВАНИИ И ОБ УСЛОВИЯХ ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Подписи:
1. Собственник (землепользователь, землевладелец, арендатор) земельного
участка, на котором будут производиться земляные работы:
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
2. Владельцы коммуникаций:
от ОСП "Тепловые сети г. Кирово-Чепецк"
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
от МУП "Водоканал"
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
от ОАО "Газпром газораспределение Киров"
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
от ОАО "Коммунэнерго"
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
от ОАО "Ростелеком"
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
3. Представитель управляющей организации обслуживающей
жилищный фонд (при необходимости):
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
4. Представитель организации обслуживающей улично-дорожную
сеть (при необходимости):
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
5. Представитель ГИБДД (при необходимости)
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
6. ООО "ПМК-411 "Связьстрой"
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
7. ОАО "ФСК ЕЭС" филиал Пермское предприятие МЭС Кировский район МЭС
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
8. ______________________________________________________________________
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
9. ______________________________________________________________________
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
10. _____________________________________________________________________
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
11. _____________________________________________________________________
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
12. _____________________________________________________________________
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
13. _____________________________________________________________________
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить):
/\
\/ на бумажном носителе (путем направления на почтовый адрес заявителя
(______________________________________________________________________);
/\
\/ в форме электронного документа (путем направления на электронный адрес
заявителя (____________________________________________________________);
/\
\/ путем выдачи документации при личной явке заявителя.
Производитель
работ: М.П. ________________/______________________________/
подпись Ф.И.О.
Восстановитель
благоустройства: М.П. ________________/______________________________/
подпись Ф.И.О.
Заявитель несет ответственность за полноту и достоверность представленных
сведений
<< Назад |
Приложение >> N 4 |
|
Содержание Решение Кирово-Чепецкой городской Думы четвертого созыва Кировской области от 23 апреля 2014 г. N 5/32 "О внесении и... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.