Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Правилам благоустройства территории
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк" Кировской области

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                  (наименование юридического лица/

                                       ФИО физического лица

                           ______________________________________________

                                        производителя работ)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

1. Сведения о производителе работ - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ:

(НАИМЕНОВАНИЕ юридического лица)

МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ:

(ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС)

(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС)

ТЕЛЕФОН:

ДОГОВОР ПОДРЯДА

N

от

"

"

20

года

ДОПУСК СРО

N

от

"

"

20

года

2. СВЕДЕНИЯ О производителе работ - ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, В Т.Ч. ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ:

(Ф.И.О.)

МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ:

(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС)

ТЕЛЕФОН:

ДОГОВОР ПОДРЯДА

N

от

"

"

20

года

ДОПУСК СРО

N

от

"

"

20

года

4. ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО, ОТВЕТСТВЕННОЕ ЗА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ:

(Ф.И.О.)

ДОЛЖНОСТЬ

ПРИКАЗ/договор N

от

"

"

20

года

ТЕЛЕФОН:

5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩЕЙ БЛАГОУСТРОЙСТВО ПОСЛЕ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ:

(НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ)

МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ:

(ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС)

(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС)

ДОГОВОР ПОДРЯДА

N

от

"

"

20

года

ТЕЛЕФОН:

6. СВЕДЕНИЯ О заказчике:

(Ф.И.О., НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ)

МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ:

(ПОЧТОВЫЙ АДРЕС для физ. лиц и ИП , ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС для юр. лиц, ТЕЛЕФОН)

ПРОШУ ВЫДАТЬ ОРДЕР НА

(ВИД РАБОТ)

НА ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, расположенном:

Г. КИРОВО-ЧЕПЕЦК,

УТОЧНЕНИЕ:

нарушаемые в процессе земляных работ элементы благоустройства:		ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ (КВ.М.):
элементы транспортной инфраструктуры (покрытие дорог, тротуаров и т.д.) (кв.м.):
зона зелёных насаждений (цветники, газоны и т.д.):

ЗАПРАШИВАЕМЫЕ СРОКИ РАБОТ:	С	"		"		20		года
	ПО	"		"		20		года

в том числе:

СРОК ЗАСЫПКИ ТРАНШЕИ, КОТЛОВАНА	"		"		20		года
СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГАЗОНА	"		"		20		года
СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВРЕМЕННОГО ПОКРЫТИЯ	"		"		20		года
СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТВЁРДОГО ПОКРЫТИЯ	"		"		20		года
СРОК ПОЛНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НАРУШЕННОГО БЛАГОУСТРОЙСТВА	"		"		20		года

ОТМЕТКА О СОГЛАСОВАНИИ И ОБ УСЛОВИЯХ ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Подписи:

1. Собственник (землепользователь, землевладелец,  арендатор)  земельного

участка, на котором будут производиться земляные работы:

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

2. Владельцы коммуникаций:

от ОСП "Тепловые сети г. Кирово-Чепецк"

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

от МУП "Водоканал"

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

от ОАО "Газпром газораспределение Киров"

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

от ОАО "Коммунэнерго"

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

от ОАО "Ростелеком"

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

3. Представитель управляющей организации обслуживающей

 жилищный фонд (при необходимости):

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

4. Представитель организации обслуживающей улично-дорожную

сеть (при необходимости):

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

 5. Представитель ГИБДД (при необходимости)

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

 6. ООО "ПМК-411 "Связьстрой"

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

7. ОАО "ФСК ЕЭС" филиал Пермское предприятие МЭС Кировский район МЭС

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

8. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

9. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

10. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

11. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

12. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

13. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить):

/\

\/ на бумажном носителе (путем направления на почтовый адрес заявителя

(______________________________________________________________________);

/\

\/ в форме электронного документа (путем направления на электронный адрес

заявителя (____________________________________________________________);

/\

\/ путем выдачи документации при личной явке заявителя.

Производитель

работ:             М.П. ________________/______________________________/

                             подпись                   Ф.И.О.

Восстановитель

благоустройства: М.П. ________________/______________________________/

                             подпись                   Ф.И.О.

Заявитель несет ответственность за полноту и достоверность представленных

сведений