Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов
от 23 июля 2011 г. N 259-ФЗ,
от 2 мая 2012 г. N 41-ФЗ)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

          ____________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации,

                         муниципального образования)(1)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума  по

вопросу (вопросам):

________________________________________________________________________

                          (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                адрес места жительства, серия и номер

                             паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                             подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                            и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по    проведению

референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

        проведению референдума субъекта Российской Федерации

   (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,

                     выдавшей указанное свидетельство)

                          Специальный счет референдума N ____________ (1)

______________________________

(1) Текст подстрочников, а  также сноски в изготовленном  подписном листе

могут не воспроизводиться

(2) Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения

референдума субъекта Российской Федерации.