Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Форма N 3

                                      ЗАЯВКА

                         для участия в конкурсном отборе

              сельских и (или) городских поселений Кировской области

от ______________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования -

                   городского (сельского) поселения)

1. Название инвестиционной программы (проекта)

(укажите название проекта с указанием места его реализации (адреса:

населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер дома)

_________________________________________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта):

2.1. Населенный пункт: __________________________________________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________

2.3. Район: _____________________________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте

2.4.1. Численность населения населенного пункта (человек) _______________

2.4.2. Удаленность  населенного  пункта  от  центра поселения (км)  (если

проект осуществляется в самом центре поселения, то поставьте "0") _______

                                                                   /--\

2.4.3. Является моногородом                                        |  |

                                                                   \--/

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип инвестиционной программы (проекта):

объекты жилищно-коммунального хозяйства

                                                                   /--\

водоснабжение                                                      |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

теплоснабжение                                                     |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

водоотведение                                                      |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

автомобильные дороги и сооружения на них в границах                |  |

населенных пунктов поселения                                       \--/

                                                                   /--\

объекты для обеспечения первичных мер пожарной                     |  |

безопасности                                                       \--/

                                                                   /--\

учреждения библиотечного обслуживания населения                    |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

учреждения культуры                                                |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты культурного наследия                                       |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты развития местного традиционного народного                  |  |

художественного творчества                                         \--/

                                                                   /--\

объекты физической культуры и массового спорта                     |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

места массового отдыха населения                                   |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора                    |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты благоустройства и озеленения территории поселения          |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты уличного освещения                                         |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

места захоронения                                                  |  |

                                                                   \--/

                                                                   /--\

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и                |  |

курортов местного значения                                         \--/

на территории муниципального образования

3.2. Описание проблемы, на решение  которой   направлена   инвестиционная

программа (проект) (далее - проблема)

(опишите  суть    проблемы,   её     негативные   социально-экономические

последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.):

_________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить  в  рамках

этой  инвестиционной  программы  (проекта). Заполните  только  те  части,

которые  имеют   непосредственное   отношение  к  вашей    инвестиционной

программе (проекту):

_________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите,  какие  конкретно   подготовительные   мероприятия   необходимо

выполнить):

_________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции, ремонту

(опишите, что необходимо  реконструировать, отремонтировать или построить

в соответствии с технической документацией по инвестиционной

программе (проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с  какой  целью, включите

только  то, что  не     предусмотрено   технической     документацией  по

инвестиционной программе (проекту) с приложением обоснования и расчетов)

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный контроль, в  случае  если виды  строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего

право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную

услугу на основании договора)

_________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность:

_________________________________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация в муниципальном образовании

после реализации инвестиционной программы (проекта)

_________________________________________________________________________

4. Прямые благополучатели инвестиционной программы (проекта) - _(человек)

(опишите группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут

пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта)

_______________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры                          /--\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)          |  |

                                                                 \--/

(заполняется для существующих объектов, приложите к заявке выписку из

реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки _________________

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект, укажите

почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта

_________________________________________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он

находится, приложите подтверждающие документы)

_________________________________________________________________________

                                                                 /--\

5.2. Объект должен быть построен заново                          |  |

                                                                 \--/

(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном участке, выписку о

выделении земельного участка под строительство объекта)

6. Наличие технической документации

(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую

документацию, приложите проектно-сметную документацию либо

локально-сметный расчет, утвержденный в КОГБУ  "Региональный центр

ценообразования в строительстве" или в КО ГАУ "Управление

государственной экспертизы", иные необходимые документы)

_________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

N п/п	Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Спонсоры (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы (опишите) _____________________
	Итого

7.2. Спонсоры (юридические лица и индивидуальные предприниматели)

(заполняется согласно столбцу 6 "Спонсоры"подпункта 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
_
	Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при планировании выполнения жителями  неоплачиваемых  работ,

не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения __________________________

(размер неоплачиваемого вклада  рассчитывается в денежном выражении

из расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается

при заполнении таблиц 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(Кто, в  каких  объемах  и  в  какой  форме  будет  предоставлять   вклад

неоплачиваемым трудом):

_________________________________________________________________________

8. Ожидаемый срок реализации инвестиционной программы (проекта)

(не более 280 календарных дней)* _________________________________________

9. Возможное   воздействие   инвестиционной    программы   (проекта)   на

окружающую  среду (опишите природоохранные мероприятия по уменьшению

негативного воздействия возможных последствий реализации проекта на

состояние окружающей среды и здоровья человека)

_________________________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование будет обеспечивать содержание и

эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта);

укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, наличие

обслуживающей организации и т.д.)

_________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта

инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные

материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной

программы (проекта) и укажите, кто будет предоставлять

необходимые ресурсы)

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства спонсоров (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
3
	Всего

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации  и  содержании

объекта после завершения инвестиционной программы (проекта).

Если да, опишите

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии

_________________________________________________________________________

Заявка поддержана населением муниципального образования на ________________________

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления) Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы ( собрание, конференция, опрос) ___________________________________________________________________________ Дата проведения собрания (конференции) ("дд/мм/гггг") _____________ года Отчет консультанта Всемирного Банка N ____________________________

Сведения об инициативной группе:

название: _______________________________________________________________

организационная форма: __________________________________________________

(например, комитет, созданный в муниципальном  образовании,  общественная

организация и др.)

руководитель (полное Ф.И.О.): ___________________________________________

контактный телефон: _____________ факс: _________ e-mail ________________

Руководитель инициативной группы ________________________________________

                                                (подпись)

Глава администрации муниципального образования __________________________

                                                     (подпись)

Фамилия, имя, отчество главы  администрации  муниципального   образования

(полностью) _____________________________________________________________

контактный телефон: _____________ факс: ______________ e-mail ___________

Почтовый адрес муниципального образования _______________________________

Глава района  ________________

                                          (подпись)

Фамилия, имя, отчество главы района (полностью) ____________________

контактный телефон:______________  факс:______________   e-mail _________

Почтовый адрес  ____________________

Дата ("дд/мм/гггг") ___________________________________ года

_________________________________________________________________________

      (заявка направляется в департамент социального развития

       Кировской области на бумажном и электронном носителях)