Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Форма

                               Заявление

           о выдаче дубликата универсальной электронной карты

В уполномоченную организацию Кировской области			место для фотографии*
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

              (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) _________________________________

                        (индекс, страна, республика/край/область, район)

_________________________________________________________________________

        (населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)

6. Адрес фактического пребывания ________________________________________

                        (индекс, страна, республика/край/область, район)

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)

7. Сведения о гражданстве  заявителя (гражданство  Российской  Федерации,

гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

8. Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан "

"

года

_____________________________________________________ код подразделения

                   (кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого  счета (СНИЛС) (при  наличии)

10. Выбранный банк

11. Код отделения выбранного банка

12. Телефон домашний/мобильный/рабочий (при наличии)

13. Адрес электронной почты заявителя

14. Кодовое слово

15. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на   получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации**

_________________________________________________________________________

  (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя _________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

    наименование, основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                   номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                (регистрации), телефон (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (подпись законного представителя (для физических лиц)

17. Настоящим  подтверждаю, что  военнослужащим  и  приравненным  к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один

из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь ________________________________________________________________/

             (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ______________________________________________________________

               (подпись заявителя либо его законного представителя)

Прошу выдать мне дубликат  универсальной  электронной  карты  гражданина,

предусмотренной   Федеральным   законом   от  27.07.2010    N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

На получение информационных SMS-сообщений на  номер  мобильного  телефона

__________________________________________ согласен(а)/не согласен(а), на

информирование по электронной почте согласен (а) /не согласен(на) _______

Я   проинформирован(а)   и   согласен(на)  с  тем, что   указанные   мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его  данные

и  (или)  данные, формируемые  в   информационных   системах   операторов

обработки   персональных   данных,  участвующих   в   выпуске,  выдаче  и

обслуживании универсальной электронной карты  и  расчетного (банковского)

электронного  приложения  в  выбранном  банке, обрабатываются   с   целью

предоставления мне  государственных, муниципальных  и  иных  услуг, учета

данных в информационной системе федеральной уполномоченной  организации и

уполномоченной  организации  Кировской  области, а  также  персонализации

универсальной электронной  карты  центром  персонализации, определенным в

соответствии  с  Правилами  выпуска   универсальной   электронной  карты,

утвержденными   постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от 25.04.2011 N 321 "Об   утверждении   Правил   выпуска    универсальной

электронной карты".

С  условиями  обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).

Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных  дано  во   исполнение

пункта 1    статьи  6   Федерального   закона   от  27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" (Собрание законодательства Российской  Федерации,

2006, N 31, статья 3451) и является бессрочным до  особого  распоряжения,

сделанного мной в  письменной  форме  для  уполномоченной  организации  и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что  заведомо

ложные сведения, сообщенные о себе в  заявлении, могут  повлечь  отказ  в

отношении меня в оформлении карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и

обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу  направить

в пункт выдачи универсальных электронных карт по следующему адресу: _____

_________________________________________________________________________

       (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                          электронных карт)

                                                 личная подпись

Дата заполнения

                Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Код пункта приема заявления

М.П.

Серия заявления _________________________________________________________

Номер заявления _________________________________________________________

Штрих-код

		(подпись лица, принявшего заявление)

______________________________

* За  исключением  размещения  фотографий  лиц,  не  достигших   возраста

четырнадцати лет.

** За  исключением  документов  и  информации, предусмотренных  пунктом 2

части 1   статьи  7  Федерального   закона   от 27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".