Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Форма N 2

                                              Главе департамента экологии

                                              и природопользования

                                              Кировской области

                                              ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение разрешения на добычу общераспространенных

            полезных ископаемых для собственных производственных и

           технологических нужд пользователями недр, осуществляющими

            разведку и добычу иных видов полезных ископаемых или

           по совмещенной лицензии геологическое изучение, разведку

             и добычу иных видов полезных ископаемых, в границах

                предоставленных им горных отводов и (или)

           геологических отводов, на территории Кировской области

_________________________________________________________________________

          (полное официальное наименование заявителя по Уставу)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ______________________ ИНН________________________________

Юридический адрес (почтовый адрес) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _____________, факс ______________, Е-mail: _____________________

Лицензия на пользование недрами _________________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, тип, вид пользования недрами)

Местоположение месторождения (участка недр)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Горноотводный акт _______________________________________________________

                                  (N, когда и кем выдан)

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ___________ ____________________ /____________________/

              должность       подпись           расшифровка подписи

М.П.

"___" _________ 20__ г.