Приложение N 5. Акт проверки региональной службой по тарифам Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту

                  РЕГИОНАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТАРИФАМ

                           КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

________________________                        "____"___________20___ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                            АКТ ПРОВЕРКИ

          региональной службой по тарифам Кировской области

_________________________________________________________________________

               (сокращенное наименование юридического лица)

                                N_______

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

        (плановая/внеплановая выездная/документарная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

       обособленных структурных подразделений юридического лица или

     при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                           по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен региональной службой по тарифам Кировской области.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (а): (заполняется   при

проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись, дата, время)

Дата и номер решения   прокурора   (его   заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования

                    проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

      должности экспертов и (или) наименование экспертных организаций

  с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

          органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

 (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований    (с    указанием   положений

(нормативных) правовых актов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении   о   начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)    правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица,   проводимых   органами

государственного контроля (надзора), органами  муниципального   контроля,

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ _________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица)

Журнал   учета    проверок   юридического   лица,   проводимых   органами

государственного контроля (надзора), органами  муниципального   контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ _________________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил

(а):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

        или уполномоченного представителя юридического лица)

"_____" _________20____ г. ___________________________

                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

             (подпись уполномоченного лица и проверяющего (их)