Приложение N 8. Заявление о включении в списки на предоставление единовременной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 26 января 2017 г. N 42/46 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8
к Порядку

(с изменениями от 25 декабря 2015 г.,
26 января 2017 г.)

                                              Главе администрации

                                              ___________________________

                                             (наименование муниципального

                                             образования области, Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ____________________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                     удостоверяющего личность),

и членов моей семьи в списки на предоставление единовременной  социальной

выплаты, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей

семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне  чрезвычайной

ситуации, при  этом  я  и  члены моей семьи утратили полностью имущество.

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

2. Сын - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность).

"____" __________ г. _________ ________________________________

(дата) (подпись)                     (фамилия, инициалы)