Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Кировской области от 14 августа 2014 г. N 275/541 "Об утверждении порядков оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта и проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 1. Порядок оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта
- Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта
Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Кировской области от 4 июля 2016 г. N 109/398 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 28 августа 2015 г., 4 июля 2016 г.)
В _________________________________
от _______________________________,
проживающего (щей) по адресу:
___________________________________
__________________________________,
дата рождения _____________________
телефон ___________________________
паспорт серии _____________________
дата выдачи _______________________
кем выдан _________________________
ИНН _______________________________
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Прошу оказать мне государственную социальную помощь на основании
социального контракта в связи с трудной жизненной ситуацией.
Описание трудной жизненной ситуации: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Полученную государственную социальную помощь на основании социального
контракта в виде социального пособия намерен израсходовать на
приобретение ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в сумме _______________________-_____________ рублей.
|
ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||
|
Адрес регистрации по месту пребывания: | ||||
|
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЗАЯВИТЕЛЯ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ | ||||
|
ВИДЫ ДОХОДОВ |
СУММА |
ВИДЫ ДОХОДОВ |
СУММА |
|
|
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
|
Полученные алименты |
|
|
|
Денежное довольствие |
|
Прочие полученные доходы (указать их вид) |
|
|
|
Государственные пенсии |
|
Имущество: |
||
|
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.) |
|
|
||
|
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
|
|
||
|
ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ | ||||
|
Ф.И.О. | ||||
|
Степень родства Документ: серия N Кем и когда выдан | ||||
|
Дата рождения "_____" _______________ г. | ||||
|
Адрес регистрации по месту жительства | ||||
|
Адрес регистрации по месту пребывания: | ||||
|
ИНН | ||||
|
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ | ||||
|
ВИДЫ ДОХОДОВ |
СУММА |
ВИДЫ ДОХОДОВ |
СУММА |
|
|
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
|
Полученные алименты |
|
|
|
Денежное довольствие |
|
Прочие полученные доходы (указать их вид) |
|
|
|
Государственные пенсии |
|
Имущество: |
||
|
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.) |
|
|
||
|
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
|
|
||
Все совершеннолетние члены моей семьи дают согласие на заключение
социального контракта:
_____________________________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
За достоверность представленных сведений несу персональную
ответственность. Против проверки представленных мной сведений
не возражаю.
_______________ /______________________/
(подпись) (расшифровка)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование) в целях оказания социальной
помощи на основании социального контракта.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных
данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.
Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при
получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса
Российской Федерации.
Согласен/не согласен _______________ /______________________/
(нужное подчеркнуть) (подпись) (расшифровка)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения |
||
|
дата |
Ф.И.О. специалиста |
подпись |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения |
||
|
дата |
Ф.И.О. специалиста |
подпись |
|
|
|
|
|
|