Приложение 5. Форма получения согласия лиц, представляемых к награждению, на получение и обработку их персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Положению
о Почетной грамоте
администрации
города Вятские Поляны
и порядке представления
документов о награждении
Почетной грамотой
администрации
города Вятские Поляны

                               ФОРМА

         получения согласия лиц, представляемых к награждению,

             на получение и обработку их персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, название организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

                         (адрес регистрации)

даю свое согласие администрации города Вятские Поляны Кировской  области,

находящейся    по    адресу:    Кировская    область,  г. Вятские Поляны,

ул. Гагарина, д. 28а, на получение, обработку моих   персональных  данных

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, образование,

домашний адрес, семейное   положение,   владение   иностранными  языками,

награды и поощрения, пребывания за границей, ИНН, стаж и периоды  работы,

сведения о судимости, наградных документах).

Предоставляю администрации города  Вятские   Поляны   Кировской   области

(далее - оператор) право осуществлять все действия (операции)   с   моими

персональными   данными,   включая   сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,     обновление,    изменение,   использование,   обезличивание,

блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную базу данных,   включения   в

нормативные правовые акты и отчетные формы, предусмотренные  нормативными

правовыми актами,   регламентирующими   представление   отчетных  данных,

использовать мои персональные данные в информационной системе;  размещать

мои фамилию, имя и отчество, место работы, должность, вид  награждения  в

средствах массовой информации.

Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания   в  период   срока

действия рассмотрения документов о награждении, а также на срок  хранения

документов (75 лет).

Настоящее согласие может быть отозвано  письменным   заявлением  субъекта

персональных данных.

"_____" ___________ 20_____ г.      _______________   ___________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)