Решение Кировского областного суда от 5 мая 2014 г. N 3-18/14 О признании недействующими отдельных положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области в части установления нормативов финансовых затрат в меньшем объеме по сравнению с нормативами, утвержденными федеральным законодательством

Решение Кировского областного суда от 5 мая 2014 г. N 3-18/14

Кировский областной суд в составе судьи Сметаниной О.Н.,

при секретаре Соколовой О.Н.,

с участием прокурора Новиковой И.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению первого заместителя прокурора Кировской области Окатьева А.Л. о признании противоречащими федеральному законодательству и недействующими пунктов 6.1.2, 6.1.3, 6.1.5, 6.1.9, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.5, 6.2.9 раздела 6, абзаца 1 раздела 7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 24 декабря 2013 г. N 241/910, установил:

постановлением Правительства Кировской области от 24 декабря 2013 г. N 241/910, опубликованным на официальном информационном сайте Правительства Кировской области http://www.kirovreg.ru 30 декабря 2013 г., утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее - Территориальная программа). Данный сайт на основании п. 7.2 Регламента Правительства Кировской области, утвержденного постановлением Правительства Кировской области от 04 августа 2010 г. N 61/370 "Об утверждении регламента Правительства Кировской области", является официальным изданием для опубликования правовых актов Кировской области. Текст документа является действующим.

Первый заместитель прокурора Кировской области Окатьев А.Л. обратился в суд с заявлением о признании недействующими пунктов 6.1.2, 6.1.3, 6.1.5, 6.1.9, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.5, 6.2.9 раздела 6, абзаца 1 раздела 7 Территориальной программы по тем основаниям, что средние нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, предусмотренные Территориальной программой, ниже установленных в Федеральной программе, в связи с чем, права жителей Кировской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации, нарушены.

В обоснование указал, что в силу пункта 2 статьи 8 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании прокурор Новикова И.В. доводы заявления поддержала.

Представители Правительства Кировской области Кононова Е.Л., Игумнов А.А. не согласны с требованиями прокурора. Из представленного отзыва и пояснений в судебном заседании следует, что в соответствии с частью 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при формировании территориальной программы учитываются: порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; особенности половозрастного состава населения; уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики; климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций; сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с территориальной программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание. Расчет указанных нормативов исходя из составляющих их расходов не может быть одинаковым во всех субъектах Российской Федерации. При утверждении территориальной программы производился расчет всех составляющих: расходов на заработную плату, начислений на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и пр. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" запретов на корректировку нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевых нормативов финансового обеспечения территориальной программы не содержит. Таким образом, показатели региональных программ могут варьироваться как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения с учетом механизма и особенностей формирования и финансового обеспечения региональных территориальных программ, применительно к особенностям конкретного субъекта Российской Федерации.

В качестве заинтересованных лиц к участию в деле привлечены: департамент здравоохранения Кировской области, государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, департамент финансов Кировской области.

Представители департамента финансов Кировской области Бурханова Г.А., Орлова Е.А. не согласились с требованиями прокурора. Представитель Бурханова Г.А. пояснила, что согласно части 4 статьи 26.3 Федерального закона "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" объем и порядок осуществления расходов из бюджета субъекта Российской Федерации, необходимых для исполнения соответствующих полномочий органами государственной власти субъекта Российской Федерации, определяется субъектом Российской Федерации. Расходы за счет средств бюджета Кировской области на реализацию Территориальной программы на 2014 год спланированы в соответствии с бюджетным законодательством и на основе методики планирования бюджетных ассигнований областного бюджета на очередной финансовый год и плановый период. Сумма расходов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (в части реализации полномочий субъектов Российской Федерации по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения) определена в соответствии с Федеральным законом "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" и составляет 4279,6 млн. рублей (с ростом к уровню 2013 года на 23,4%).

Представитель департамента здравоохранения Игумнов А.А. поддержал доводы Правительства Кировской области.

Представитель Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования Кропачева С.Ю. не согласна с доводами заявления. Суду пояснила, что в обжалуемом нормативном правовом акте пунктом 6.1.5 установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств обязательного медицинского страхования - 1094,20 рубля, что ниже, чем в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. N 932. В настоящее время вносятся изменения в бюджет Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов в части увеличения расходов на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования на 67,7 млн. руб. за счет остатков, образовавшихся на 01 января 2014 г.. Кроме того, расчетная стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования определена с учетом районного коэффициента 1,093. Вместе с тем, письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08 ноября 2013 г. N 11-9/10/2-8309 установлено, что расчетная стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется с учетом коэффициента дифференциации, рассчитанным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования для Кировской области в размере 1,054. В настоящее время стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования пересчитана, она стала ниже, соответственно увеличатся и будут соответствовать федеральным нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров.

Выслушав объяснения заявителя, представителей заинтересованных лиц, изучив материалы дела, суд находит заявление прокурора подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации провозглашается право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Согласно пункту "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 3 статьи 1).

Части 4 и 5 ст. 80 названного закона возлагают на Правительство РФ обязанность утверждать сроком на три года Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в рамках данной программы устанавливать, в том числе:

базовую программу обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

средние нормативы финансовых: затрат на единицу объема медицинской помощи;

средние подушевые нормативы финансирования.

Финансовое обеспечение данной программы осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 80, статья 83 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пункт 3 части 1 статьи 16 названного закона относит к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации разработку, утверждение и реализацию территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

При этом, территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимаются в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то есть не должны противоречить ей.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органам государственной власти субъектов Российской Федерации предоставлено право устанавливать, в том числе:

объем медицинской помощи в расчете на одного жителя,

стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания,

подушевой норматив финансирования (части 1, 2 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Вышеприведенные нормы предоставляют право органам государственной власти субъектов Российской Федерации утверждать нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевой норматив финансирования отличные от средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средних подушевых нормативов финансирования.

В силу части 1 статьи 3 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются, в том числе:

нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (часть 3 статьи 35 названного закона).

Из статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования, являясь составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, должна формироваться в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

При этом, территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации:

значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что величины значений нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования, могут не совпадать с величиной средних нормативов, установленных Федеральной программой.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов утверждена постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 N 932 (далее - Федеральная программа) и устанавливает в разделе VI средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.

Прокурором в качестве основания признания недействующей в части Территориальной программы указано, что Правительством Кировской области в пунктах 6.1.2, 6.1.3, 6.1.5, 6.1.9, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.5, 6.2.9 раздела 6, абзаце 1 раздела 7 названной программы установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в размере меньшем, чем средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленные в разделе VI Федеральной программы, что недопустимо.

Действительно, Федеральной программой установлено, что средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2014 год составляют:

на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (далее - соответствующие бюджеты) - 360 рублей;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 1044 рубля;

на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств обязательного медицинского страхования - 1227,9 рубля;

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов - 1654,3 рубля.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Федеральной программой, на 2015 и 2016;годы составляют:

на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных : условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 448,9 рубля на 2015 год, 468,2 рубля на 2016 год;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов

- 1256,9 рубля на 2015 год, 1310,9 рубля на 2016 год;

на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов - 734,5 рубля на 2015 год, 766,8 рубля на 2016 год;

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов - 2137 рублей на 2015 год, 2228,9 рубля на 2016 год.

Вместе с тем, пунктами 6.1.2, 6.1.3, 6.1.5, 6.1.9 Территориальной программы установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2014 год, оказываемой в соответствии с Территориальной программой, в размерах ниже установленных Федеральной программой:

на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств областного бюджета - 316,77 рублей;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств областного бюджета - 881,68 рубля;

на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств обязательного медицинского страхования - 1094,20 рубля;

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств областного бюджета- 1641,72 рубля.

Кроме того, пунктами 6.2.2, 6.2.3, 6.2.5, 6.2.9 Территориальной программы установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2015 и 2016 годы, в размерах ниже установленных Федеральной программой:

на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств областного бюджета - 332,56 рубля на 2015 год, 349,18 рубля на 2016 год;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств областного бюджета - 925,73 рубля на 2015 год, 972,03 рубля на 2016 год;

на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств областного бюджета - 645,44 рубля на 2015 год, 650,13 рубля на 2016 год;

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств областного бюджета - 2114,07 рублей на 2015 год, 2214,62 рубля на 2016 год.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Федеральной программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют в 2014 году - 10294,4 рубля, в 2015 году - 12096,7 рубля, в 2016 году - 12642,1 рубля.

Вместе с тем, в соответствии с абзацем 1 раздела 7 Территориальной программы подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют в 2014 году - 9568,21 рубля, в 2015 году - 11117,46 рубля, в 2016 году - 11689,95 рублей.

Содержание приведенных норм федерального законодательства в системном единстве с положениями пункта 3 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьи 8 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", предусматривающими право субъектов Российской Федерации устанавливать при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, дополнительные виды, условия и объемы оказания медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность повышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, а также дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, не установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, подтверждают доводы прокуратуры о том, что Территориальная программа должна соответствовать Федеральной программе. Предусмотренные Федеральной программой нормативы рассчитаны как средние показатели, являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, следовательно, не могут быть определены субъектами Российской Федерации в территориальных программах в меньшем размере.

Доводы о возможности субъекта Российской Федерации корректировать нормативы в сторону снижения с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации являются несостоятельными, так как действующим законодательством субъекты Российской Федерации правом занижать нормативы оказания бесплатной медицинской помощи не наделены.

Недостаточность денежных средств, предусмотренных бюджетом Кировской области, бюджетом Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, так же не является основанием для снижения уровня государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой по сравнению с государственными гарантиями, предусмотренными Федеральной программой, утвержденной Правительством Российской Федерации.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о противоречии федеральному законодательству пунктов 6.1.2, 6.1.3, 6.1.5, 6.1.9, 6.2.2, 6.23, 6.2.5, 6.2.9 раздела 6, абзаца 1 раздела 7 Территориальной программы.

Согласно части второй статьи 253 Гражданского процессуального кодекса РФ, установив, что оспариваемый нормативный правовой акт или его часть противоречит федеральному закону либо другому нормативному правовому акту, имеющим большую юридическую силу, суд признает нормативный правовой акт недействующим полностью или в части со дня его принятия или иного указанного судом времени.

Руководствуясь статьями 194 - 199, 253 Гражданского процессуального кодекса РФ, судья решил:

заявление первого заместителя прокурора Кировской области Окатьева А.Л. удовлетворить.

Признать недействующими со дня вступления решения суда в законную силу пункты 6.1.2, 6.1.3, 6.1.5, 6.1.9, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.5, 6.2.9 раздела 6, абзац 1 раздела 7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 24 декабря 2013 г. N 241/910.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Российское Федерации в течение месяца со дня его принятия судом в окончательной форме.

Судья

Сметанина О.Н.