Приложение N 1. Форма справки о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 октября 2017 г. - Указ Губернатора Кировской области от 25 октября 2017 г. N 32

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Утверждена
Указом Губернатора
Кировской области
от 27 ноября 2014 г. N 52
(с изменениями от 25 октября 2017 г.)

                               ФОРМА

      справки о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                     имущественного характера

_________________________________________________________________________

                     (представителю нанимателя)

                             СПРАВКА*(1)

            о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                     имущественного характера*(2)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (место работы (службы), занимаемая (замещаемая должность); в случае

 отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на

       замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                      (адрес места регистрации)

________________________________________________________________________,

сообщаю    сведения    о    доходах,   расходах своих, супруги (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или

  свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего

            паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)

_________________________________________________________________________

  (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

                      (замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

   (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_________________________________________________________________________

за   отчетный  период с 01 января 20 ____ г. по 31 декабря 20 ____ г., об

имуществе, принадлежащем

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

на    праве     собственности, о    вкладах  в банках, ценных бумагах, об

обязательствах имущественного характера по состоянию на "_" ______ 20_ г.

                  Раздел 1. Сведения о доходах*(3)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(4) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
7	Итого доход за отчетный период

                  Раздел 2. Сведения о расходах*(5)

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения*(6)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:
	1)
	2)
	3)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
	3)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)
	3)

                   Раздел 3. Сведения об имуществе

                     3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(7)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств*(8)
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки*(9):
	1)
	2)
2	Жилые дома, дачи:
	1)
	2)
3	Квартиры:
	1)
	2)
4	Гаражи:
	1)
	2)
5	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

                   3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности*(10)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
4	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
5	Водный транспорт:
	1)
	2)
6	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
7	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

    Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*(11)	Дата открытия счета	Остаток на счете*(12) (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств*(13) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

                 Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

     5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(14)	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал*(15) (руб.)	Доля участия*(16)	Основание участия*(17)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

                     5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(18)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(19) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих  организациях

(руб.), ________________________________________________________________.

     Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

   6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(20)

N п/п	Вид имущества*(21)	Вид и сроки пользования*(22)	Основание пользования*(23)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

         6.2. Срочные обязательства финансового характера*(24)

N п/п	Содержание обязательства*(25)	Кредитор (должник)*(26)	Основание возникновения*(27)	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(28) (руб.)	Условия обязательства*(29)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

               Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе,

    транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение

          отчетного периода в результате безвозмездной сделки

N п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества по сделке*(30)	Основание отчуждения имущества*(31)
1	2	3	4
1	Земельные участки:
	1)
	2)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" _____________ 20____ г. __________________________________________

                                (подпись лица, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

______________________________

*(1) Заполняется       собственноручно       или      с    использованием

специализированного  программного  обеспечения  в  порядке, установленном

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

*(2) Сведения      представляются      лицом,     замещающим   должность,

осуществление    полномочий   по  которой  влечет  за  собой  обязанность

представлять  такие  сведения  (гражданином,  претендующим  на  замещение

такой  должности),  отдельно  на  себя, на супругу (супруга) и на каждого

несовершеннолетнего ребенка.

*(3) Указываются     доходы    (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

*(4) Доход,  полученный  в    иностранной    валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

*(5) Сведения  о  расходах  представляются    в    случаях, установленных

статьей  3  Федерального  закона  от  03.12.2012  N 230-ФЗ "О контроле за

соответствием  расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных

лиц  их  доходам".  Если  правовые  основания для представления указанных

сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

*(6) Указываются    наименование  и  реквизиты    документа,  являющегося

законным    основанием   для  возникновения  права  собственности.  Копия

документа прилагается к настоящей справке.

*(7) Указывается   вид   собственности     (индивидуальная,      долевая,

общая);  для  совместной  собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  лица,  сведения  об  имуществе которого

представляются.

*(8) Указываются  наименование  и  реквизиты     документа,   являющегося

законным  основанием  для  возникновения  права  собственности, а также в

случаях,  предусмотренных  частью  1  статьи  4  Федерального  закона  от

07.05.2013  N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь

счета    (вклады),  хранить  наличные  денежные  средства  и  ценности  в

иностранных  банках,  расположенных  за  пределами  территории Российской

Федерации,    владеть   и  (или)  пользоваться  иностранными  финансовыми

инструментами",  источник  получения средств, за счет которых приобретено

имущество.

*(9) Указывается    вид     земельного  участка     (пая,  доли):     под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

*(10) Указывается     вид  собственности     (индивидуальная, общая); для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  лица,  сведения  об  имуществе которого

представляются.

*(11) Указываются    вид     счета     (депозитный,  текущий,  расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

*(12) Остаток  на     счете указывается    по состоянию на отчетную дату.

Для  счетов  в  иностранной  валюте остаток указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

*(13) Указывается  общая  сумма     денежных     поступлений  на  счет за

отчетный  период  в  случаях,  если указанная сумма превышает общий доход

лица  и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему

года.  В  этом  случае  к справке прилагается выписка о движении денежных

средств  по  данному  счету  за отчетный период. Для счетов в иностранной

валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(14) Указываются  полное  или     сокращенное   официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив, фонд и другие).

*(15) Уставный    капитал    указывается       согласно     учредительным

документам  организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для уставных

капиталов,  выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(16) Доля  участия  выражается  в процентах    от    уставного капитала.

Для   акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

*(17) Указываются       основание       приобретения      доли    участия

(учредительный    договор,    приватизация,    покупка,   мена,  дарение,

наследование  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

*(18) Указываются  все ценные    бумаги    по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное

участие в коммерческих организациях и фондах".

*(19) Указывается  общая стоимость    ценных   бумаг  данного вида исходя

из  стоимости  их  приобретения  (если  ее  нельзя определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

*(20) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(21) Указывается    вид  недвижимого     имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

*(22) Указываются       вид       пользования     (аренда,  безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

*(23) Указываются  основание     пользования     (договор,    фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

*(24) Указываются     имеющиеся    на отчетную дату срочные обязательства

финансового  характера  на  сумму,  равную  или превышающую 500 000 руб.,

кредитором    или   должником  по  которым  является  лицо,  сведения  об

обязательствах которого представляются.

*(25) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(26) Указывается  вторая     сторона     обязательства:    кредитор  или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

*(27) Указываются     основание  возникновения     обязательства, а также

реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(28) Указываются    сумма     основного     обязательства    (без  суммы

процентов)  и  размер  обязательства  по  состоянию на отчетную дату. Для

обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(29) Указываются    годовая      процентная     ставка    обязательства,

заложенное  в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

*(30) Указываются  фамилия,  имя      отчество,    дата рождения, серия и

номер  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (для несовершеннолетнего

ребенка,  не  имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ,

адрес  регистрации  физического  лица  или  наименование,  индивидуальный

номер  налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер

юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.

*(31) Указываются    основания      прекращения     права   собственности

(наименование  и  реквизиты  (дата,  номер) соответствующего договора или

акта.