Приложение N 1. Заявление об установлении размера платы за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

На бланке организации

                                                Руководителю региональной

                                                службы по тарифам

                                                Кировской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            об установлении размера платы за технологическое

              присоединение газоиспользующего оборудования

         к газораспределительным сетям и (или) стандартизированных

               тарифных ставок, определяющих ее величину

1. Полное   наименование   организации,    осуществляющей    регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                 (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН/КПП ___________________________________________

3. Почтовый адрес, e-mail _______________________________________________

4. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) ____________________________

5. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) _________________________

6. Система налогообложения в базовом периоде ____________________________

7. Система налогообложения на регулируемый период _______________________

8. Заявляемая величина платы на регулируемый период

Наименование платы (стандартизированной ставки)	Единица измерения	Размер платы (стандартизированной ставки)

9. Проведение независимой экспертизы ____________________________________

(в  случае  проведения  прилагается  заключение  с  указанием  количества

                                     листов)

10. Перечень     прилагаемых    документов    с    указанием   количества

пронумерованных листов: _________________________________________________

___________________________    ___________    ___________________________

(руководитель, должность)       (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

                                         "______" _____________ 20____ г.

                                                  (дата подачи заявления)

                                         "______" _____________ 20____ г.

                               (дата регистрации заявления в региональной

                                     службе по тарифам Кировской области)