Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                           Руководителю _________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                           ______________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

                           _____________________________________________,

                                      (должность и место работы)

                           зарегистрированного по адресу: _______________

                           ______________________________________________

                                      (регистрация по паспорту)

                           Телефон: _____________________________________

                           Паспортные данные: серия ____________________,

                           номер _______________, дата выдачи __________,

                           кем выдан ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплачивать мне компенсацию расходов по ЖКУ.

Выплату компенсации расходов по ЖКУ прошу производить ___________________

_________________________________________________________________________

                       (указать способ выплаты)

Об ответственности за представление недостоверных данных предупрежден (а)

_________________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________

Паспортные данные, указанные в заявлении, сверены. ______________________

(подпись специалиста)

Заявление ___________ с приложением документов на _________ листах принято

_________________________________________________________________________

                         (уполномоченный орган)

N регистрации _______________ "_______" ____________________ 20_______ г.

Специалист ______________________________________________________________

             (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы), подпись