Приложение N 1. Заявление о назначении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 3 февраля 2016 г. N 82/43 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 16 февраля 2016 г.)

                                       В КОГКУ "УСЗН в __________________

                                       районе"

                                       от ______________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       дата рождения ____________________

                                       телефон __________________________

                                       паспорт серии ______ N ___________

                                       дата выдачи ______________________

                                       кем выдан ________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом  Кировской  области  от 29.07.2011 N 43-ЗО "О

ежемесячной    социальной   выплате   инвалидам    и    семьям,   имеющим

детей-инвалидов" прошу назначить ________________________________________

_________________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О)

меру социальной поддержки (далее - МСП) "Ежемесячная социальная выплата".

МСП  "Ежемесячная социальная выплата"  ранее  назначалась/не  назначалась

(нужное подчеркнуть).

Сведения о составе семьи:

N п/п	ФИО членов семьи	Степень родства	Место жительства	Удостоверение личности

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через _________.

На расчетный счет (для кредитно-финансовых учреждений)___________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За    достоверность   представленных    документов   несу    персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

Я ознакомился (сь) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера  МСП

или прекращение выплаты и обязуюсь своевременно  (в течение _____ рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

_____________________________            ____________/__________________/

(дата регистрации заявления)               (подпись)       (Ф.И.О.)

В соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  период  получения  государственной услуги  даю

согласие на обработку своих  персональных данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен/не согласен                     ____________/__________________/

(нужное подчеркнуть)                       (подпись)       (Ф.И.О.)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                         (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	ФИО специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                               РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                           (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	ФИО специалиста	Подпись