Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 27 марта 2015 г. N 31/163 настоящее приложение дополнено приложением N 3, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 15 января 2015 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку

                                 В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                 населения в ____________________ районе"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия ________ N _____________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 выдан _________________________________,

                                                     (кем выдан)

                                 место жительства: ______________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                              Заявление

Прошу определить  (подтвердить)  право  на  бесплатный/льготный  проезд в

автомобильном и электрифицированном транспорте городского  сообщения,  на

бесплатный/льготный   проезд   в  автомобильном  транспорте  пригородного

сообщения   (нужное   подчеркнуть)   в   соответствии   с  постановлением

Правительства  Кировской  области  от  30.12.2014  N 19/273  "О  льготном

проезде отдельных категорий граждан, проживающих на территории  Кировской

области" и выдать необходимое количество талонов на право бесплатного или

льготного (нужное подчеркнуть) проезда в транспорте:

городского сообщения - ______ штук, но не более 60;

пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60.

На   лицо,   сопровождающее   инвалида   по   зрению   (I   группа)   или

ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, выдать талоны на  право  льготного

проезда в транспорте:

городского сообщения - ______ штук, но не более 60;

пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60.

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За    достоверность    представленных    документов   несу   персональную

ответственность.

В  соответствии  с  Федеральным  законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),    обезличивание,    блокирование)    в    целях   определения

(подтверждения) права на бесплатный или льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи  письменного  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

"___" _________ 20___ г.        ___________________/____________________/

                                     (подпись)         (расшифровка)

                          Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.