Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 27 марта 2015 г. N 31/163 настоящее приложение дополнено приложением N 4, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 15 января 2015 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку

                                 В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                 населения в ____________________ районе"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия _______ N ______________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 выдан _________________________________,

                                                  (кем выдан)

                                 место жительства: ______________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                                Заявление

Прошу выдать мне  на  основании  справки о праве  на  бесплатный/льготный

проезд N _________ талоны на бесплатный/льготный проезд в автомобильном и

электрифицированном     транспорте      городского      сообщения,     на

бесплатный/льготный   проезд  в  автомобильном   транспорте  пригородного

сообщения    (нужное   подчеркнуть)   в   соответствии  с  постановлением

Правительства  Кировской  области  от  30.12.2014  N 19/273  "О  льготном

проезде отдельных категорий граждан, проживающих на территории  Кировской

области" для проезда в транспорте:

городского сообщения - ______ штук, но не более 60;

пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60.

"___" _________ 20___ г.        ___________________/____________________/

                                     (подпись)           (расшифровка)

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись