Приложение N 1. Заявление на использование общераспространенных полезных ископаемых и подземных вод для собственных нужд

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              на использование общераспространенных полезных

              ископаемых и подземных вод для собственных нужд

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, полное наименование заявителя -

                            для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя - для юридических лиц)

Реквизиты (ИНН, ОГРН - для юридических лиц): ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический/почтовый адрес: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о размещении земельного участка: _______________________________

_________________________________________________________________________

Полезное ископаемое, намечаемое к использованию заявителем: _____________

_________________________________________________________________________

    (вид общераспространенных полезных ископаемых, подземные воды)

Целевое    назначение    использования    общераспространенных   полезных

ископаемых, подземных вод: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ  извлечения  из  недр  общераспространенных  полезных  ископаемых,

подземных вод: __________________________________________________________

Планируемый объем добычи общераспространенных полезных  ископаемых (куб.

метров в год), подземных вод (куб. метров в сутки): _____________________

Перечень прилагаемых документов: ________________________________________

___________________________                       _______________________

   (подпись)                                        (расшифровка подписи)

                                                           М.П.

Дата