Приложение N 6. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

           Департамент социального развития Кировской области

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

"___"___________20____г.                             N_______________

  (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________;

2. Пол _________________________ 3. Дата рождения _______________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ___________________ город (район) _______________________

село __________ улица _________________________ дом N ___________________

корпус _________________ квартира _____________ телефон _________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________________ город (село) ________________________

улица ____________________ дом _______________ телефон __________________

6. Серия, номер  паспорта  или  данные  иного  документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа __________

________________________________________________________________________;

7. Контактный e-mail (при наличии) _____________________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных  услуг  разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________.

9. Форма социального обслуживания ______________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях  повышения  коммуникативного  потенциала  получателей

социальных услуг,  имеющих  ограничения  жизнедеятельности, в  том  числе

детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

11. Условия предоставления социальных услуг(1): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги: