Приложение N 6. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

           Департамент социального развития Кировской области

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

"___"___________20____г.                             N_______________

  (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________;

2. Пол _________________________ 3. Дата рождения _______________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ___________________ город (район) _______________________

село __________ улица _________________________ дом N ___________________

корпус _________________ квартира _____________ телефон _________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________________ город (село) ________________________

улица ____________________ дом _______________ телефон __________________

6. Серия, номер  паспорта  или  данные  иного  документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа __________

________________________________________________________________________;

7. Контактный e-mail (при наличии) _____________________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных  услуг  разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________.

9. Форма социального обслуживания ______________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях  повышения  коммуникативного  потенциала  получателей

социальных услуг,  имеющих  ограничения  жизнедеятельности, в  том  числе

детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

11. Условия предоставления социальных услуг(1): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

13. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения(2)	Отметка о выполнении(3)

С содержанием индивидуальной программы  предоставления  социальных  услуг

согласен __________________________             ___________________

           (подпись получателя       (подпись) (расшифровка подписи)

             социальных услуг

             или его законного

              представителя(4))

Лицо, уполномоченное правом подписи

______________________________________            _______________________

          (должность)                  (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

(1) Поставщиком социальных услуг указываются необходимые условия, которые

должны  соблюдаться   при  оказании  социальных   услуг  с  учетом  формы

социального  обслуживания. Получатель  социальных  услуг  имеет  право на

соблюдение иных условий  предоставления  социальных  услуг, установленных

законодательством РФ.

(2) Получатель  социальных   услуг,  родители,  опекуны, попечители, иные

законные представители несовершеннолетних детей

(3) Организация, оказывающая  социальное  сопровождение  ставит  отметку:

"выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

(4) Указать статус лица, поставившего подпись