Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

          Акт обследования материально-бытовых условий проживания

        для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

                                от ____________

Основание проведения обследования: заявление от _______________ N _______

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, претендующем на получение социальных услуг(1):

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения __________ Социальная категория ___________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ____ N _______ от ___________ выдан _______________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ(1):

Справка МСЭ _____ N _____ от _________ группа инвалидности ______________

причина инвалидности ____________________________________________________

инвалидность установлена до _____________________________________________

СОСТОЯНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ:

Текущее место работы ____________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Последнее место работы, должность _______________________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы _____________________________________________________________

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ:

Характеристика жилого помещения _________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарное  состояние  жилья:  удовлетворительное, не  удовлетворительное

(указать причины) _______________________________________________________

Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНФОРМАЦИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Состояние трудоспособности (место работы, учебы и т.д.)	Примечание (у н/летних детей указать данные свидетельства о рождении)

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЬИ С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ДЕТЬМИ

Психологический климат семьи ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная адаптация детей ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Материальный достаток семьи _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальный облик семьи по сведениям соседей _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о необходимости (либо  отсутствии  необходимости) в  признании

нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, ФИО специалиста

__________________________________________________________________________

____________/_______________/

   (подпись)  (расшифровка)

______________________________

(1) Сведения заносятся согласно документов