Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                        Главе департамента социального развития Кировской

                        области _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                        от _____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                        _____________________, _________________________,

                            (дата рождения)            (СНИЛС)

                        ________________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                            (гражданство, сведения о месте жительства

                                        на территории РФ)

                        ________________________________________________,

                             (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                        от(1) __________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество представителя,

                               наименование гос.органа, органа местного

                              самоуправления, общественного объединения,

                                  представляющих интересы гражданина)

                        ________________________________________________,

                        (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          представителя, личность представителя, адрес

                         места жительства, адрес нахождения гос. органа,

                                 органа местного самоуправления,

                                    общественного объединения)

                               Заявление

                  о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

____________________________________________________________, оказываемые

       (указывается форма социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указываются желаемые социальные услуги и

                      периодичность их предоставления)

В   предоставлении   социальных    услуг     нуждаюсь    по     следующим

обстоятельствам:(2) _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                      жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ______________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей)социальных услуг(3): _______________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о  себе  в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг: ___________________.

                                                   (согласен/не согласен)

_________________ (__________________)        "__" ___________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)               дата заполнения заявления

______________________________

(1) Заполняется   в   случае, если   заявление     подается   лицом   или

государственным органом, органом   местного  самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

(2) В    соответствии      со     статьей 15    Федерального       закона

от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об  основах    социального   обслуживания

граждан в Российской Федерации".

(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об

основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".