Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                        Главе департамента социального развития Кировской

                        области _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                        от _____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                        _____________________, _________________________,

                            (дата рождения)            (СНИЛС)

                        ________________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                            (гражданство, сведения о месте жительства

                                        на территории РФ)

                        ________________________________________________,

                             (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                        от(1) __________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество представителя,

                               наименование гос.органа, органа местного

                              самоуправления, общественного объединения,

                                  представляющих интересы гражданина)

                        ________________________________________________,

                        (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          представителя, личность представителя, адрес

                         места жительства, адрес нахождения гос. органа,

                                 органа местного самоуправления,

                                    общественного объединения)

                               Заявление

                  о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

____________________________________________________________, оказываемые

       (указывается форма социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указываются желаемые социальные услуги и

                      периодичность их предоставления)

В   предоставлении   социальных    услуг     нуждаюсь    по     следующим

обстоятельствам:(2) _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                      жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: __________________________