Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                   В департамент сельского хозяйства и

                                   продовольствия Кировской области

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   _____________________________________,

                                        (паспортные данные заявителя)

                                   _____________________________________,

                                                (ИНН заявителя)

                                      замещавшего должность руководителя

                                       сельхозтоваропроизводителя (ей)

                                   ______________________________________

                                            (наименование, район)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ____________________________________ ,

                                   проживающего по адресу _______________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом  Кировской области  от 20.12.2011 N 110-ЗО "О

ежемесячной доплате к страховой пенсии лицам,  замещавшим  на  постоянной

основе должности руководителей сельскохозяйственных товаропроизводителей"

прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление выплаты в связи с

возобновлением трудовой деятельности, а также возобновление,  прекращение

выплаты ежемесячной доплаты, а  также  влияющих  на  порядок  ее  выплаты

(смена места жительства, изменение реквизитов банковского счета и  т.п.),

обязуюсь в течение 10  дней  со  дня  возникновения  таких  обстоятельств

сообщить об этом в орган, выплачивающий ежемесячную доплату.

Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                     (наименование и адрес)

кредитную организацию ___________________________________________________

                   (наименование кредитной организации и номер отделения)

на счет ________________________________________________________________.

                                (номер счета)

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   выражаю   согласие  на  обработку  департаментом

сельского   хозяйства   и  продовольствия  Кировской  области  и  органом

социальной защиты населения, осуществляющим выплату ежемесячной доплаты к

пенсии, своих персональных данных (включая все действия, перечисленные  в

статье 3 Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных") с  использованием  средств  автоматизации  и  без  использования

таковых.

Настоящее согласие распространяется  на  обработку  персональных  данных,

указанных в заявлении и документах, представленных мною в соответствии  с

постановлением Правительства Кировской области от 26.06.2012 N 158/361 "О

Порядке установления и выплаты ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии

лицам,   замещавшим    должности    руководителей    сельскохозяйственных

товаропроизводителей" для установления ежемесячной  доплаты  к  пенсии, в

целях установления и выплаты указанной ежемесячной  доплаты,  а  также  в

статистических целях и в  целях  проведения  анализа  на  период  выплаты

ежемесячной доплаты.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный орган.

"___" ________________ г.                    ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___" ____________ _____ г.             _________________________________

                                     (подпись лица, принявшего заявление)