Приложение N 2. Акт о предоставлении дополнительных платных социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Договору
от ______ N _____

                             АКТ

   о предоставлении дополнительных платных социальных услуг

г. ________________                                ___ __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации социального обслуживания населения)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________,

действующий на основании ________________________________________________

уполномоченного представителя Исполнителя) (основание правомочия:  устав,

____________, с одной стороны, и ________________________________________

доверенность, др.)   (фамилия, имя, отчество  (при наличии)   гражданина)

_____________________________________, именуемый в дальнейшем "Заказчик",

документ, удостоверяющий личность Заказчика _____________________________

(наименование и реквизиты паспорта или иного документа,   удостоверяющего

личность) ______________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

                            (указывается адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

в лице(2) ______________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика

действующего на основании ______________________________________________,

                           (основание правомочия: решение суда и др.)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя       Заказчика

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты паспорта или иного документа,

                      удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                                (указывается адрес места жительства)

с другой стороны,  (далее - при    совместном      упоминании - Стороны),

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. Исполнитель сдал, а Заказчик принял по договору от __ ____ 20__ г. N _

результаты предоставления следующих Услуг:

N п/п	Наименование услуги	Кол-во предоставленных услуг	Тариф на услугу (руб.)	Сумма (руб.)
	ИТОГО:

2. Общая стоимость оказанных Услуг составляет ___________________________

________________________________________________________________________.

3. Вышеперечисленные Услуги оказаны полностью и в срок.

Заказчик ________________________________________________________________

      (не имеет претензий по объему и качеству предоставленных социальных

                        услуг, если имеет указать какие)

4. Настоящий акт составлен в 2 (двух) экземплярах,  один    из    которых

находится Заказчика, второй - у Исполнителя.

ИСПОЛНИТЕЛЬ                          ЗАКАЗЧИК

________________ ________________    _______________ ____________________

   подпись            Ф.И.О.             подпись            Ф.И.О.

М.П.

______________________________

(2) Заполняется в случае заключения договора    законным   представителем

гражданина