Приложение N 2. Заявление о предоставлении дополнительных платных социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Утверждена

распоряжением
департамента социального развития
Кировской области
от 23 декабря 2014 г. N 32

                                                                    Форма

                                      ___________________________________

                                          (наименование организации

                                      ___________________________________

                                      социального обслуживания населения)

                                      от _______________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) гражданина)

                                      __________________ ________________

                                       (дата рождения          (СНИЛС

                                         гражданина)         гражданина)

                                      __________________________________,

                                             (реквизиты документа,

                                            удостоверяющего личность)

                                      ___________________________________

                                         (гражданство, сведения о месте

                                             проживания (пребывания)

                                      __________________________________,

                                      на территории Российской Федерации)

                                      __________________________________,

                                         (контактный телефон, e-mail

                                                  (при наличии))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении дополнительных платных социальных услуг

Прошу предоставить мне дополнительные платные социальные услуги: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются дополнительные платные социальные услуги).

   За достоверность    представленных    сведений    несу    персональную

ответственность.

В соответствии      с    Федеральным    законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих  персональных

данных.

   Мне известно, что я могу отозвать    свое   согласие   на    обработку

персональных данных путем подачи заявления в ____________________________

                                              (наименовании организации

                                               социального обслуживания

                                                       населения)

___________ (_____________________________) "___" ____________________ г.

(подпись)               (Ф.И.О.)             (дата заполнения заявления)