Приложение N 3. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Утверждена

приказом
главы департамента
социального развития
Кировской области
от 22 декабря 2014 г. N 450

                                                                    Форма

                              АКТ

          о предоставлении срочных социальных услуг

________________________                              "____" _______ года

(место составления акта)

_________________________________________________________________________

         (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________________________

________________________________________________________________________,

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

                      представителя Исполнителя)

действующий на основании _______________________________________________,

                        (основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и _____________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

                     признанного нуждающимся в социальном обслуживании)

именуемый в дальнейшем "Получатель", документ,   удостоверяющий  личность

Получателя ______________________________________________________________

             (наименование и реквизиты паспорта или иного документа,

________________________________________________________________________,

                              удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                             (указывается адрес места жительства)

_____________________________________ в лице(1) ________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя

действующего на основании ______________________________________________,

                           (основание правомочия: решение суда и др.)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты паспорта или иного документа,

                          удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                             (указывается адрес места жительства)

с другой стороны,   (далее - при    совместном     упоминании - стороны),

составили настоящий акт о том,     что    Получателю   социальных   услуг

предоставлены следующие срочные социальные услуги:

N п/п	Вид (наименование) предоставленной срочной социальной услуги	Сроки предоставления срочной социальной услуги	Дата предоставления срочной социальной услуги	Условия предоставления срочной социальной услуги

Вышеперечисленные социальные услуги оказаны полностью и в срок.

Получатель ______________________________________________________________

     (не имеет претензий по объему и качеству предоставленных социальных

                         услуг, либо имеет, то какие)

Настоящий акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых находится

у Получателя, второй - у Исполнителя.

ИСПОЛНИТЕЛЬ                         ПОЛУЧАТЕЛЬ

_________________ _______________   ________________ ____________________

     подпись          Ф.И.О.            подпись            Ф.И.О.

М.П.

______________________________

(1) Заполняется в случае подписания    акта    законным    представителем

гражданина