Приложение N 1. Акт о предоставлении социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Договору
от ______ N _____

                              АКТ

              о предоставлении социальных услуг

г. ________________                               ___ ___________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________________

                      (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице ___________________________,

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии уполномоченного

                            представителя Исполнителя)

действующий на основании _______________________________________________,

                       (основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся

___________________________________, именуемый в дальнейшем "Получатель",

    в социальном обслуживании)

документ, удостоверяющий личность Получателя ____________________________

                                      (наименование и реквизиты паспорта

________________________________________________________________________,

            или иного документа, удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                            (указывается адрес места жительства)

в лице(3) ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (основание правомочия: решение суда и др.)

документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты паспорта или иного документа,

                        удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                            (указывается адрес места жительства)

с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:

1. Исполнитель сдал, а Получатель принял по договору от _ ___ 20__ г. N _

результаты предоставления следующих социальных услуг:

N п/п	Наименование услуги	Кол-во предоставленных услуг	Тариф* на услугу (руб.)	Сумма* (руб.)
	ИТОГО:

2. Общая стоимость оказанных услуг составляет ___________________________

________________________________________________________________________.

3. Вышеперечисленные социальные услуги оказаны полностью и в срок.

Получатель ______________________________________________________________

              (не имеет претензий по объему и качеству предоставленных

                    социальных услуг, если имеет указать какие)

4. Настоящий акт составлен в 2 (двух) экземплярах,    один   из   которых

находится у Получателя, второй - у Исполнителя.

ИСПОЛНИТЕЛЬ                         ПОЛУЧАТЕЛЬ

_________________ ________________   ________________ ___________________

    подпись             Ф.И.О.            подпись             Ф.И.О.

М.П.

______________________________

(3) Заполняется в случае заключения  договора   законным   представителем

гражданина

* - заполняется при предоставлении социальных    услуг   за   плату   или

частичную плату