Приложение N 2. Заявление о предоставлении срочных социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Утверждена

приказом
главы департамента
социального развития
Кировской области
от 22 декабря 2014 г. N 450

                                                                    Форма

                                     ____________________________________

                                            (наименование поставщика

                                                социальных услуг),

                                     ____________________________________

                                     в который предоставляется заявление)

                                     от ________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) гражданина)

                                     ___________________ ________________

                                     (дата рождения          (СНИЛС

                                        гражданина)         гражданина)

                                     ___________________________________,

                                          (реквизиты документа,

                                            удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                       (гражданство, сведения о месте

                                            проживания (пребывания)

                                     ___________________________________,

                                      на территории Российской Федерации)

                                     ___________________________________,

                                        (контактный телефон, e-mail

                                                (при наличии))

                                     От(1) ______________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         представителя, наименование

                                        государственного органа, органа

                                            местного самоуправления,

                                           общественного объединения,

                                      представляющих интересы гражданина,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                                   полномочия

                                     ____________________________________

                                     представителя, реквизиты документа,

                                                 подтверждающего

                                     ____________________________________

                                      личность представителя, адрес места

                                        жительства, адрес нахождения

                                       государственного органа, органа

                                           местного самоуправления,

                                          общественного объединения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении срочных социальных услуг

Прошу предоставить мне срочные социальные услуги: _______________________

_________________________________________________________________________

           (указываются желаемые срочные социальные услуги)

В предоставлении срочных   социальных   услуг   нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам:

_________________________________________________________________________

 (указываются обстоятельства, подтверждающие неотложный характер оказания

                         срочных социальных услуг)

   Условия проживания и состав семьи: __________________________________.

                                      (указываются условия проживания

                                             и состав семьи)

   Сведения о доходе, учитываемые для расчета   величины   среднедушевого

дохода получателя (ей) социальных услуг(3): _____________________________

________________________________________________________________________.

   За достоверность  представленных    документов    несу    персональную

ответственность.

   В соответствии    с   Федеральным    законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих  персональных

данных.

   Мне известно, что я могу   отозвать   свое   согласие   на   обработку

персональных данных путем подачи заявления в ____________________________

                               (наименование поставщика социальных услуг)

__________________ ___________________        "__" ___________________ г.

    (подпись)            (Ф.И.О.)             (дата заполнения заявления)

______________________________

(1) Заполняется в случае,    если    заявление   подается    лицом    или

государственным органом, органом местного  самоуправления,   общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

(3) Статьи 31 и 32 Федерального   закона  от  28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"