Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                               ФОРМА

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                          Заместителю главы администрации

                                                    города Кирово-Чепецка

                                                  по городскому хозяйству

    Заявление на получение градостроительного плана земельного участка

Заявитель _______________________________________________________________

           (наименование заявителя фамилия, имя, отчество - для граждан,

_________________________________________________________________________

      полное наименование организации, ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

              почтовый индекс и адрес, контактная информация)

Прошу  выдать  градостроительный  план  земельного участка для разработки

(отметить нужное "x"):

/--\                                (строительство, реконструкцию)

|  | проектной документации на ------------------------------------------

\--/                                   (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта недвижимости)

_________________________________________________________________________

/--\ схемы    планировочной    организации    земельного    участка   для

|  | строительства, реконструкции

\--/ ---------------------------- индивидуального жилищного строительства

       (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта недвижимости)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

                              (субъект РФ, город, улица)

_________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

При этом сообщаю:

1. Право на пользование землей закреплено:

вид документа: __________________________________________________________

                     (наименование документа на право собственности,

_________________________________________________________________________

           владения, пользования, распоряжения земельным участком)

от "________ " ______________ 20_____ г. ________________________________

                (дата)                             (серия, номер)

2. Информация  о  расположенных  в  границах  земельного участка объектах

капитального строительства и объектах культурного наследия

2.1. Объекты капитального строительства:

а) ______________________________________________________________________

                   (назначение объекта капитального строительства)

инвентаризационный или кадастровый номер _______________________________,

технический паспорт объекта подготовлен _________________________________

                                                    (дата)

_________________________________________________________________________

   (наименование организации (органа) государственного технического

           учета и (или) технической инвентаризации объектов

                        капитального строительства)

б) ______________________________________________________________________

               (назначение объекта капитального строительства)

инвентаризационный или кадастровый номер _______________________________,

технический паспорт объекта подготовлен _________________________________

                                                    (дата)

2.2. Объекты,   включенные   в  единый  государственный  реестр  объектов

культурного    наследия   (памятников   истории   и   культуры)   народов

Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

              (назначение объекта капитального строительства)

________________________________________________________________________,

   (наименование организации (органа) государственного технического

           учета и (или) технической инвентаризации объектов

                       капитального строительства)

регистрационный номер в реестре _________________________________________

                             от ________________________________________.

                                                    (дата)

3. Технические условия подключения (при наличии у заявителя):

- электричество:_________________________________________________________

                    (дата, номер, наименование органа (организации),

                            выдавшего технические условия)

- водоснабжение:_________________________________________________________

                    (дата, номер, наименование органа (организации),

                            выдавшего технические условия)

- канализация:___________________________________________________________

                    (дата, номер, наименование органа (организации),

                            выдавшего технические условия)

- теплоснабжение:________________________________________________________

                    (дата, номер, наименование органа (организации),

                            выдавшего технические условия)

_________________________________________________________________________

            (тип инженерно-технического обеспечения, дата, номер,

          наименование органа (организации), выдавшего тех. условия)

Приложение: (при  представлении  документов  по  собственной инициативе):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Утвержденный   градостроительный  план  земельного  участка  предоставить

(нужное отметить):

/--\

|  | на  бумажном  носителе   (путем   направления   на   почтовый  адрес

\--/ заявителя);

/--\

|  | в  форме  электронного  документа (путем  направления на электронный

\--/ адрес заявителя __________________________________________________);

/--\

|  | путем выдачи документации при личной явке заявителя.

\--/

За  достоверность  указанных  в  настоящем  заявлении  сведений заявитель

несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

"     "            20       г.

М.П. (для юридических лиц)         (подпись)        (расшифровка подписи)