Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Форма N 1-СЖФ

                                     В конкурсную комиссию по

                                     проведению конкурса по отбору

                                     крестьянских (фермерских) хозяйств

                                     для предоставления грантов из

                                     областного бюджета на развитие

                                     семейных животноводческих ферм, а

                                     также грантов на создание и развитие

                                     крестьянских (фермерских) хозяйств и

                                     единовременной помощи на бытовое

                                     обустройство начинающих фермеров

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств

   для предоставления грантов из областного бюджета на развитие семейных

                       животноводческих ферм

1. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

1.2. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

1.3. Образование, специальность _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать учебное заведение и специальность)

1.4. Места работы главы К(Ф)Х за последние три года до даты подачи заявки

на участие в конкурсе:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

                                         Заявитель ______________________

                                                         (подпись)

1.5. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин,

лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

1.6. Место жительства в Российской Федерации ____________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

1.7. Данные документа, удостоверяющего личность:_________________________

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ____________ номер ______________ дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

1.8. Контактные номера телефонов ________________________________________

1.9. Адрес электронной почты ____________________________________________

                                         Заявитель ______________________

                                                         (подпись)

2. Полное   наименование   крестьянского   (фермерского)    хозяйства   в

соответствии с учредительными документами _______________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Дата регистрации К(Ф)Х _____________________________________________

2.2. Основной государственный регистрационный номер _____________________

2.3. ИНН ________________________________________________________________

2.4. Фактическое место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства :

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________________

3. Количество членов крестьянского (фермерского)  хозяйства,  состоящих в

родстве с главой К(Ф)Х, включая заявителя _______________________________

4. Среднесписочная  численность  работников  заявителя  за предшествующий

календарный год * _______________________________________________________

                                         Заявитель ______________________

                                                         (подпись)

______________________________

* Указывается из формы "Сведения о среднесписочной численности работников

за предшествующий календарный  год",  утвержденной  приказом  Федеральной

налоговой службы от 29.03.2007 N ММ-3-25/174@.

5. Численность работников заявителя на момент подачи заявки - ___________

человек.

6. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском)  хозяйстве

на момент подачи заявки - _______________________________________ рублей.

7. Выручка  от  реализации  товаров  (работ,  услуг)  без учета налога на

добавленную   стоимость  или  балансовая  стоимость  активов  (остаточная

стоимость основных средств и  нематериальных активов)  за  предшествующий

календарный год составила __________________________________________ тыс.

рублей и не превышает 60 млн. рублей.

8. Среднегодовой   объем   выручки   от  реализации  сельскохозяйственной

продукции крестьянского (фермерского) хозяйства  за  последние три года -

___________ тыс. рублей.

9. На дату подачи заявки  в  собственности  у  заявителя  и (или)  членов

крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок

(участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________

гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

10. На дату подачи заявки в аренде сроком более 3 лет у заявителя и (или)

членов крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный  участок

(участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________

гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

11. На дату подачи заявки на расчетном счете/счетах  заявителя  находятся

денежные средства в сумме ________________ рублей.

                                         Заявитель ______________________

                                                         (подпись)

12. Я, _________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

глава крестьянского (фермерского)  хозяйства подтверждаю,  что  документы

представлены в соответствии с разделом 4 Положения о проведении  конкурса

по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств для  предоставления  грантов

из областного бюджета на развитие семейных животноводческих ферм.

Перечень документов указан в описи на _________ листах.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в  заявке,  достоверны  и

соответствуют представленным документам.

Подтверждаю, что я в  полном  объеме  ознакомлен  со  всеми  нормативными

актами, регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

                                         Заявитель ______________________

                                                         (подпись)

13. В случае признания меня победителем конкурса обязуюсь:

создать  семейную   животноводческую   ферму  по  одному   из   следующих

направлений деятельности животноводства: мясное,  молочное  скотоводство,

овцеводство,   козоводство,   птицеводство,   кролиководство    (ненужное

зачеркнуть);

оплачивать     не    менее    40%    стоимости    каждого    наименования

приобретений, указанных   в представленном  мною  плане расходов согласно

разделу  7  прилагаемой  формы N 3-СЖФ,   в   том  числе  непосредственно

за   счет   собственных   средств   не   менее   10%  стоимости   каждого

наименования приобретений;

использовать  грант  по  целевому  назначению  в  соответствии  с  планом

расходов согласно разделу 7 прилагаемой формы N 3-СЖФ в течение не  более

24  месяцев со  дня  поступления  средств  на  счет  главы  крестьянского

(фермерского) хозяйства;

использовать имущество,  закупаемое  за  счет  гранта,  исключительно  на

развитие и деятельность моей семейной животноводческой фермы;

создать в моем хозяйстве дополнительно не менее ______________ постоянных

рабочих мест;

вступить в сельскохозяйственный потребительский кооператив (обязательство

включается в заявление в случае, если крестьянское (фермерское) хозяйство

не является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива  на

дату подачи заявки  на  участие  в  конкурсе)  или  заключить  договор  с

хозяйствующим субъектом для  реализации  сельскохозяйственной  продукции,

производимой семейной животноводческой фермой;

осуществлять деятельность семейной животноводческой  фермы,  созданной на

базе крестьянского (фермерского) хозяйства, в течение _______________ лет

после получения гранта на развитие семейной животноводческой фермы (но не

менее пяти лет);

представлять отчетность и необходимые материалы  в  установленные  сроки;

переехать на постоянное место жительства в муниципальное  образование  по

месту нахождения и регистрации хозяйства в течение _______________ со дня

признания меня победителем конкурса (указывается  в  случае,  если  глава

хозяйства там не проживает).

                                         Заявитель ______________________

                                                         (подпись)

14. В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю   согласие   на   передачу   и   обработку

департаментом сельского хозяйства  и  продовольствия  Кировской  области,

осуществляющим  выплату  гранта  на  развитие  семейной  животноводческой

фермы, своих персональных данных (включая все действия,  перечисленные  в

статье 3  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных")  с использованием  средств  автоматизации  и  без  использования

таковых.

Настоящее согласие распространяется на передачу и обработку  персональных

данных,  указанных  в  заявлении  и  документах,  представленных  мною  в

соответствии    с   постановлением    Правительства   Кировской   области

от 29.06.2012  N 159/387 "О   предоставлении   крестьянским  (фермерским)

хозяйствам   грантов   из   областного   бюджета   на  развитие  семейных

животноводческих ферм и на создание и развитие крестьянских  (фермерских)

хозяйств,   включая   бытовое   обустройство  начинающих  фермеров"   для

предоставления гранта  на  развитие  семейной  животноводческой  фермы, а

также в статистических целях и  в  целях  проведения  анализа  на  период

выплаты гранта.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на передачу  и  обработку

персональных данных путем  подачи  письменного  заявления  в  департамент

сельского хозяйства и продовольствия Кировской области.

Заявитель    _____________________                _____________________

              (подпись заявителя )                (расшифровка подписи)

__________________

    (дата)